Tratamiento de la crisis asmática

I.

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Resumen
La exacerbación del asma o crisis asmática se define como un episodio agudo o subagudo que cursa con empeoramiento progresivo de síntomas de asma que incluyen cortedad de la respiración, tos, sibilantes y opresión torácica, ya aislados o combinados entre sí. Con frecuencia, durante la crisis existen signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, retracciones de las partes blandas del tórax o tiraje y activación de la musculatura respiratoria accesoria. La exacerbación del asma se caracteriza por un incremento de la obstrucción al flujo aéreo espiratorio que puede ser objetivado con sencillas mediciones de la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en el primer segundo o flujo espiratorio máximo)...

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• Publié le: 01 janvier 1998
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BOL PEDIATR 1998; 38: 156-165
Aparato Respiratorio
Tratamiento de la crisis asmática
I. CARVAJAL UREÑA*, A. GARCÍA MERINO**
*Pediatra. Centro de Salud de Las Vegas. **Pediatra. Centro de Salud de Riosa-Argame.
Grupo Regional de Trabajo sobre Asma Infantil en Atención Primaria (Asturias)
La exacerbación del asma o crisis asmática se define como tar nuevos ataques, y 5) elaborar con el paciente y/o su fami-
un episodio agudo o subagudo que cursa con empeora- lia un plan de acción, preferentemente escrito, para el caso
miento progresivo de síntomas de asma que incluyen cor- de que se presente una nueva crisis.
tedad de la respiración, tos, sibilantes y opresión torácica,
(1)ya aislados o combinados entre sí . Con frecuencia, duran-
te la crisis existen signos de dificultad respiratoria, como BASES DEL TRATAMIENTO
taquipnea, retracciones de las partes blandas del tórax o tira-
je y activación de la musculatura respiratoria accesoria. La El tratamiento de la crisis asmática tiene como principios
(1,3-5)exacerbación del asma se caracteriza por un incremento de generales : 1) graduar la severidad de la crisis, a ser posi-
la obstrucción al flujo aéreo espiratorio que puede ser obje- ble mediante la evaluación objetiva de la obstrucción al flujo
tivado con sencillas mediciones de la función pulmonar aéreo; 2) aportar oxígeno suplementario en las agudiza-
(volumen espiratorio forzado en el primer segundo o flujo ciones moderadas y severas; 3) utilizar de forma enérgica
espiratorio máximo). los broncodilatadores agonistas β -adrenérgicos de acción2
La crisis asmática está motivada por la exposición a un corta por vía inhalatoria; 4) iniciar la corticoterapia sisté-
desencadenante (infección viral respiratoria, alergeno, ejer- mica si no hay una respuesta completa e inmediata al tra-
cicio físico, irritantes u otros) y puede reflejar, en especial si tamiento broncodilatador; y 5) monitorizar la respuesta clí-
es intensa, un fallo en el manejo a largo plazo de la enfer- nica y de la función pulmonar al tratamiento.
medad. La gravedad de la exacerbación del asma varía de
leve a muy severa, pudiendo incluso constituir una ame- Valoración de la gravedad
naza para la vida del paciente. La morbilidad y la mortali- La crisis asmática se clasifica como leve, moderada o
dad del asma están a menudo relacionadas con la infrava- severa según distintos parámetros clínicos objetivos y subje-
loración por el niño o adolescente, su familia y el propio tivos cuya valoración en conjunto se correlaciona de mane-
médico de la gravedad de la crisis y con su tratamiento ini- ra aproximada con el grado de obstrucción y con las alte-
(2,3)cial inapropiado, tardío o insuficiente . raciones en el intercambio gaseoso (Tabla I). En los lactan-
(2)Los objetivos del tratamiento de la crisis asmática son : tes y niños pequeños (menores de 4 años), la gravedad de
1) revertir con rapidez la obstrucción de la vía aérea, 2) corre- la crisis puede ser difícil de establecer, resultando de utili-
gir la hipoxemia clínicamente significativa, 3) restaurar la dad el manejo de escalas de puntuación como la de Wood-
(6)función pulmonar lo antes posible, 4) establecer (o reconsi- Downes modificada por Ferrés (Tabla II). Con indepen-
derar) el plan de manejo a largo plazo del asma para evi- dencia del estado clínico en el momento de la valoración, la
Correspondencia: Ignacio Carvajal Urueña. Centro de Salud de Las Vegas.
C/ Rubén Darío s/n. 33400 Las Vegas. CORVERA. Asturias.
156 VOL. 38 Nº 165, 1998 I. CARVAJAL URUEÑA, A. GARCÍA MERINO
TABLA I. CLASIFICACIÓN DE LA SEGURIDA DE LA CRISIS ASMÁTICA.
Leve Moderada Severa (*riesgo de parada respiratoria)
Síntomas
Disnea Al andar Al hablar En reposo
Puede estar echado Lactante: llanto débil y corto Lactante: incapacidad para comer
Prefiere estar sentado Inclinado hacia delante
Habla Frases largas Frases cortas Palabras aisladas
Consciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Agitado, somnoliento o confuso*
Signos:
Frecuencia respiratoria Elevada Elevada Frecuentemente > 30 rpm
(fr en niños: 2-12 meses < 50 rpm, 1-5 años < 40 rpm, 6-8 años < 30 rpm)
Retracciones y uso de No (generalmente) Sí (generalmente) Sí (generalmente)
musculatura accesoria Respiración toracoabdominal paradójica*
Sibilancias Al final de la espiración En toda la espiración Inspiratorias y espiratorias
Ausentes (tórax silente)*
Frecuencia cardíaca < 100 100-120 >120 o bradicardia*
(fc en niños: 2-12 meses < 160 lpm, 1-2 años < 120 lpm, 2-8 años < 110 lpm)
Pulso paradójico No (< 10 mm Hg) Posible (10-25 mm Hg) Sí (> 25 mm Hg; niños 20-40 mm Hg)
Ausente* (sugiere fatiga respiratoria)
Valoración funcional:
Flujo espiratorio máximo > 70% del mejor o teórico 70-50% del mejor o teórico < 50% del mejor o teórico
(tras dosis de β -agonista) Recaída en menos de 2 horas2
Pa O (aire ambiente) Normal > 60 mm Hg ≤ 60 mm Hg (posible cianosis)2
Pa CO2 < 42 mm Hg < 42 mm Hg ≥ 42 mm Hg (posible fallo respiratorio)
Sat O (aire ambiente) > 95% 91-95% ≤ 90%2
crisis debe de ser considerada de un grado más intenso si tiva y fiable la gravedad de la crisis, por lo que, una vez que
progresa con rapidez, hay mala respuesta al tratamiento ini- la edad del niño lo permite, su utilización debe de ser una
cial o existe algún factor de riesgo para la muerte relacio- práctica rutinaria en el manejo terapéutico de la agudiza-
(1–5,7,8)nada con asma, como historia de crisis muy severas de ción en el ámbito hospitalario y de la Atención Primaria .
comienzo súbito, intubación o ingreso en unidad de cuida- El FEM se determina con un aparato portátil (medidor de
dos intensivos pediátricos (UCIP) previos, atención en la flujo pico o FEM) en litros por minuto (L/min) de forma
sala de urgencias u hospitalizaciones frecuentes, asma cor- rápida, sencilla y generalmente reproducible a partir de los
ticodependiente, intercurrencia de enfermedad psiquiátri- 6 años de edad. En el manejo de la crisis, el FEM obtenido
ca o problema psicosocial importante, o mala adherencia al se expresa como porcentaje del mejor valor personal del
(1,2)tratamiento de control de la enfermedad . niño (en intercrisis) o, en su defecto, de un valor teórico refe-
(9)El flujo espiratorio máximo (FEM) permite cuantificar el rido en una tabla o calculado en función de la talla y el
grado de obstrucción bronquial y evaluar de manera obje- sexo del niño (Tabla III).
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 157Tratamiento de la crisis asmática
(6)TABLA II. ESCALA DE WOOD-DOWNES (MODIFICADA POR J. FERRÉS) .
Sibilancias Tiraje Frecuencia Frecuencia Ventilación Cianosis
0 No No < 30 < 120 Buena, simétrica No
1 Teleespiratorias Subcostal bjo 31-45 > 120 Regular, simétrica Sí
2 En toda la espiración (+) supraclavicular y aleteo nasal 46-60 Muy disminuida
3 Inspiratorias y espiratorias (+) intercostal alto y supraesternal > 60 Tórax silente
Crisis leve: 1-3 puntos, Crisis moderada: 4-7 puntos, crisis severa: 8-14 puntos.
TABLA III. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA Broncodilatadores
SEGÚN EL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (FEM).
Los broncodilatadores de elección son los agonistas β -2
adrenérgicos (β -agonistas) de acción corta (salbutamol, ter-2Gravedad Leve Moderada Severa
butalina) administrados por vía inhalatoria, debido a su efi-FEM actual* > 70% 70-50% < 50%
cacia y rapidez de acción, comparable o superior a la admi-
nistración sistémica, y a su relativa escasez de efectos adver-% sobre el mejor valor personal o en su defecto, el teórico:
(7,10)sos . Los β -agonistas pueden frenar el agravamiento clí-2Niños: 5,7 x talla (cm) - 480
nico y funcional de la crisis si son administrados de formaNiñas: 4,65 x talla (cm) - 344
precoz, generalmente autoaplicados por el niño y/o su fami-
(2)lia . Conforme la exacerbación es más severa, los β -ago-2
nistas se utilizan en dosis más elevadas y de forma repetida
o continua para contrarrestar la disminución de la deposi-
La medición de la saturación de oxígeno (Sat O ) median- tación intrapulmonar del fármaco provocada por la obstruc-2
te un oxímetro de pulso (pulsioximetría) permite la valora- ción y los cambios en el patrón respiratorio propios de la agu-
(4,7,10)ción no invasiva de la oxigenación y es de especial impor- dización . En la práctica clínica, el tratamiento de la cri-
tancia en los lactantes y niños de corta edad debido a la sis se inicia con una pauta de rescate consistente en la inha-
imposibilidad de evaluar su función pulmonar y el mayor lación de una cantidad prefijada de β -a