Der psychiatrische Notfall

Berzewski Horst

Description

Klar, knapp, präzise

Was tun in einem psychiatrischen Notfall? Vor allem: was muss ich tun und was darf ich tun?

Medikamentöse Soforttherapie und rechtliche Hilfestellung bei einem brisanten Thema

Ein Buch für Notfälle – nicht nur für Psychiater ...

Seit Mitte der 1980er Jahre werden die Rettungsdienste zunehmend mit Patienten konfrontiert, die primär oder vorherrschend an einer psychischen Störung leiden. Im Vordergrund stehen psychiatrische Störungen, die einer sofortigen Behandlung bedürfen: Delirien, Verwirrtheits- und Erregungszustände, Panikattacken oder Suizidversuche.

Zunehmend trifft der Notarzt auf Patienten, die sich durch akute psychosoziale Belastungen überfordert fühlen. Ein plötzlich auftretender, nicht vorhersehbarer Schicksalsschlag oder eine unerwartete Intensivierung und Akzentuierung einer chronischen Konflikt- oder Belastungssituation können zu einer Krise führen.

Die komplett aktualisierte und überarbeitete Auflage dieses Buches deckt alle Aspekte des psychiatrischen Notfalls ab – vom ersten Kontakt über Anamnese, Diagnosefindung und gezielte Therapie bis hin zu häufigen juristischen Fragen und Problemen.

Besonders hervorzuheben ist die klare und schnelle Orientierung für den Notarzt und das Rettungsteam; insbesondere die detaillierten Therapieanweisungen sind hier von großem Nutzen.

Da nahezu jeder Arzt irgendwann mit psychiatrischen Notfällen konfrontiert wird, ist dieser Leitfaden ein wertvoller Begleiter für den Berufsalltag in Klinik und Praxis.

Vorbereitet sein für den Fall der Fälle ...

 

Einführung.- Juristische Probleme.- Bewusstseinsstörungen.- Psychomotorische Erregungszustände.- Stupor.- Manie.- Depression.- Suizidalität.- Angst.- Notfälle als Reaktion auf schwere Belastungen.- Schmerz.- Intoxikationen.- Psychische Störungen in der inneren Medizin und Chirurgie.

Sujets

• Médecine
• Médecine d'urgence
• Emergency Medicine
• General Practice
• Medical
• Psychiatry
• Diagnosis
• Family medicine
• General practitioner
• Depression
• Medicine
• Diagnose
• A
• Angst
• Anamnèse
• Manie

Informations

• Publié par: Springer Berlin Heidelberg
• Date de parution: 24 décembre 2009
• Nombre de lectures: 0
• EAN13: 9783540272434
• Langue: German, Middle High (ca.1050-1500)
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Horst Berzewski

Der psychiatrische Notfall

3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Horst Berzewski

Der psychiatrische Notfall

Mit 2 Abbildungen, 34 Tabellen und 72 Übersichten

3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Professor Dr. med. Horst Berzewski Facharzt für Psychiatrie und Neurologie Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Campus Mitte, Berlin Institut für klinische Psychologie, Universität Potsdam Duisburger Str. 20 10707 Berlin

ISBN 978-3-540-27242-7 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Ge- währ übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Renate Schulz Lektorat: Barbara Wirt, Hamburg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz Detzner, Speyer

SPIN: 11511144

Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0

Vorwort zur 3. Auflage

Die Entwicklung psychologisch-psychiatrischer Behandlungsmöglichkeiten in den letzten zehn Jahren hat mich veranlasst, das Buch weitgehend zu überarbeiten. Durch die Reduktion von Kran- kenhausbetten und Verkürzung der Liegezeiten werden zunehmend Patienten ambulant behan- delt, für die früher eine stationäre Therapie gebo- ten war. Als Beispiel sei die ambulante Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung von Alkoholabhän- gigen genannt. Ambulante Therapien schwerer psychischer Störungen gehen mit einem erhöhten Risiko akuter Verschlechterungen einher, die not- fallmedizinische Interventionen erforderlich ma- chen. Psychiatrische Notfälle und psychosoziale Krisen sind die dritthäufigste Ursache, mit der ein Notarzt oder eine Rettungsstelle konfrontiert wer- den. Die klinischen Erfahrungen und Forschungs- ergebnisse moderner Psychopharmaka – selektive Antidepressiva und atypische Neuroleptika – ha- ben wegen ihrer besseren Verträglichkeit Eingang in die Notfallmedizin gefunden. Für den notfallme- dizinischen Einsatz besteht noch weiterer For- schungsbedarf. Psychotherapeutische Kurzinter- ventionen – vor allem im kognitiv-verhaltensthe- rapeutischen Bereich – haben sich ebenfalls ver- stärkt etabliert und bewährt. Kritisch ist anzumer- ken, dass die Folgen eines »professionellen« Erst- gesprächs in einer Notfallsituation nur wenig un- tersucht wurden. Nicht selten werden in diesem Rahmen gravierende Entscheidungen für die Zu- kunft gefällt. Kontrollierte Studien sind in der psychiatri- schen Notfallsituation nur eingeschränkt möglich. Es wurde trotzdem versucht, therapeutische Emp- fehlungen evidenzbasiert zu klassifizieren: Level A: gute studienbelegte Evidenz, Level B: mittelmäßig

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studienbelegte Evidenz, Level C: minimal studien- belegte Evidenz und Level D: Fallstudien und Ex- pertenmeinung. Die Wahl eines Medikaments und angegebene Dosierungen bedeuten orientierende Empfehlungen, auf die große Sorgfalt verwendet wurde. Wegen der Heterogenität der Patienten mit ihrer individuellen Disposition, unterschiedlicher Begleiterkrankungen und Zusatzmedikationen ist der Anwender angehalten – besonders, wenn er mit dem Medikament nicht vertraut ist – sich an- hand von Beipackzettel oder Fachblatt zusätzlich zu informieren. Die Dosierung und Auswahl eines Medikaments geschieht auf eigene Gefahr des Be- nutzers. Psychiatrische Notfälle werden oft durch Leitsymptome signalisiert, ohne dass vor medika- mentöser Intervention eine diagnostische Zuord- nung möglich ist. Die Verordnung als Off Label Use ist deshalb durchaus gegeben. Das Buch wen- det sich nicht nur an in der Psychiatrie tätige Kol- legen, sondern besonders an Ärzte, die im Notfall- und Rettungsdienst, im Konsiliardienst und im prästationären Bereich tätig sind. Ich hoffe und wünsche, dass das Buch weiterhin dazu beiträgt, die Versorgung psychiatrischer Notfallpatienten zu verbessern. Zu danken habe ich dem Springer Verlag, der die Neuauflage großzügig unterstützt hat. Einen besonders herzlichen Dank möchte ich Frau Rena- te Schulz und Frau Barbara Wirt aussprechen, die mit Geduld, Hartnäckigkeit und Kompetenz das Werk begleitet und lektoriert haben. Ferner danke ich allen Mitarbeitern des Verlages, die an der Her- stellung des Buches mitgewirkt haben.

Horst Berzewski Berlin, den 1. Oktober 2008

Vorwort zur 2. Auflage

Die Voraussetzung, einen Patienten in einer psy- chiatrischen Notfallsituation kompetent zu versor- gen, ist die Erkennung und Bewertung psychopa- thologischer Symptome und Syndrome. Eine diag- nostische Klärung muss dabei fast immer unter Zeitdruck erfolgen. Da die Bewertung psychischer Störungen nicht messbar ist, ist eine langjährige psychiatrische Erfahrung zur Einschätzung eines Notfalls besonders hilfreich. Der Psychiater wird mit einem psychiatrischen Notfall jedoch als erst- behandelnder Arzt nur in seltenen Fällen konfron- tiert. Entsprechend ist das Buch in erster Linie für Kollegen gedacht, die regelmäßig psychisch ge- störte Patienten in einer notfallmedizinischen Si- tuation versorgen müssen: Hausärzte, Internisten, Arzte im Bereitschaftsdienst, Ärzte in Erste-Hilfe- Stationen oder Unfallambulanzen. Psychische Symptome können Prodromalerscheinungen ei- ner lebensbedrohenden somatischen Erkrankung sein. Umgekehrt kann sich hinter somatischen Symptomen eine ernsthafte psychiatrische Erkran- kung verbergen. Auf differentialdiagnostische Hinweise wurde deshalb besonderen Wert gelegt. Während in der internistischen und operativen Notfallmedizin sich feste Therapieschemata in vie- len Bereichen etabliert haben, bestehen in der psychiatrischen Notfallversorgung noch erheb- liche Defizite. Die Behandlungsvorschläge für ein Delir sind beispielsweise kaum zu übersehen. Ein wesentlicher Grund sind die eklatanten Mängel in der Forschung. Systematische und kontrollierte Studien zur Behandlung psychiatrischer Notfälle können nur unter unzureichenden Bedingungen geplant und durchgeführt werden, wobei recht- liche Fragen (Geschäftsfähigkeit, freie Willensbil- dung des Patienten) ein gravierendes Problem sind. Ein Schwerpunkt der Behandlung psychia- trischer Notfälle ist die Therapie mit Psychophar- maka. Sie ist die Voraussetzung der Beherrschung auch schwerer Verhaltensstörungen, die eine un- mittelbare Gefahr für den Patienten oder die Um- gebung sein können. Es versteht sich von selbst, dass die medikamentöse Therapie nur ein Teil der

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Notfallversorgung sein kann. Mindestens ebenso wichtig ist das (diagnostisch-) therapeutische Ge- spräch mit den Möglichkeiten unterschiedlicher psychotherapeutischer Intervention. Bei den psy- chopharmakologischen Behandlungsempfeh- lungenwurdenDosierungsempfehlungengemacht. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Patienten auf psychotrope Substanzen unterschiedlich anspre- chen. Die vorgeschlagenen Dosierungen gehen vom sogenannten »Normalfall« aus. Bei der Wahl der Dosis müssen Faktoren wie Konstitution, Ge- wicht, Allgemein- und Ernährungszustand, Zu- satzerkrankungen und -medikationen berücksich- tigt werden. Aus den Therapieempfehlungen wird deutlich, dass in der psychiatrischen Notfallbe- handlung nur eine begrenzte Zahl von Psycho- pharmaka erforderlich ist. Empfohlen wurden fast ausschließlich langjährig im Handel befindliche Präparate. Nur über diese liegen ausreichende Er- fahrungen auch über seltene unerwünschte Arz- neimittelwirkungen und über Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vor. Zu danken habe ich meinen Mitarbeitern der Psychiatrischen Kriseninterventionsstation un- seres Hauses und besonders den zahlreichen Kol- legen der verschiedenen somatischen Abteilungen einschließlich Notfall- und Aufnahmestation des Universitätsklinikums Benjamin Franklin. Sie ha- ben mir geholfen, während der 30-jährigen Konsi- liartätigkeit gemeinsam auch schwierigste Notfall- situationen zu versorgen. Mein besonderer Dank gilt ferner den Mitar- beitern des Springer-Verlages für die sicher auf- wendige Bearbeitung des Manuskriptes. Ich hoffe, dass mit diesem Buch den in der Pra- xis tätigen Kollegen eine Hilfe gegeben wird, mit der für sie oft nicht so vertrauten Materie psychia- trischer Notfallsituation sachgerecht umgehen zu können.

Horst Berzewski Berlin

Inhaltsverzeichnis

1 1.1 1.2 1.3

1.4

1.5 1.6 1.7 1.8

1.9 1.10

2 2.1 2.2

2.3

2.4 2.5

3 3.1 3.2 3.3

4

4.1 4.2 4.3 4.4

5 5.1 5.2

Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . Historische Entwicklung . . . . . . . . . Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Probleme der Notfalltherapie. . . . . . . . . . . . Allgemeine Aspekte psychiatrischer Notfallversorgung . . . . . . . . . . . . Kontaktaufnahme. . . . . . . . . . . . Erstes Gespräch. . . . . . . . . . . . . . Psychopathologischer Befund. . . . . Diagnose, Differenzialdiagnose, Therapie, Prognose . . . . . . . . . . . . Dokumentation. . . . . . . . . . . . . . Notfallkoffer . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 2

3

4 6 13 15

19 19 20 21

Juristische Probleme. . . . . . . . . . . 23 Einführung24. . . . . . . . . . . . . . . . . Ärztliche Sorgfalts-, Hilfs- und Behandlungspflicht . . . . . . . . . 24 Einwilligung und Aufklärung psychisch Kranker . . . . . . . . . . . . . 27 Schweigepflicht . . . . . . . . . . . . . . 28 Unterbringung, Zwang . . . . . . . . . 29 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Bewusstseinsstörungen. . . . . . . . . Übersicht und Einführung . . . . . . . Quantitative Bewusstseinsstörungen Qualitative Bewusstseinsstörungen . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psychomotorische Erregungszustände . . . . . . . . . . . Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Voraussetzungen . . . . . Diagnose und Differenzialdiagnose . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stupor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomatologie . . . . . . . . . . . . .

33 34 34 50 66

69 70 71 73 74 85

87 88 88

5.3 5.4

6 6.1 6.2 6.3

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

8 8.1 8.2

8.3 8.4

9 9.1 9.2 9.3 9.4

10

10.1 10.2 10.3

10.4

IX

Diagnose und Differenzialdiagnose . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89 94 98

Manie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Diagnose und Differenzialdiagnose . . 101 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Depression111. . . . . . . . . . . . . . . . . Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . 115 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen von Antidepressiva . . . . . . . . . . . . 125 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Suizidalität. . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Einführung132. . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik – Abschätzung der Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . 133 Suizidanamnese und Erstgespräch . . 134 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Angst145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einführung und Epidemiologie146. . . . Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . 149 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Notfälle als Reaktion auf schwere Belastungen161. . . . . . . . Einführung162. . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Belastungsstörung. . . . . . . . 162 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Anpassungsstörung168. . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

X

11 11.1 11.2 11.3 11.4

Inhaltsverzeichnis

Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Einführung174. . . . . . . . . . . . . . . . . Akuter Schmerz175. . . . . . . . . . . . . . Chronischer Schmerz . . . . . . . . . . 176 Schmerzen bei psychiatrischen Störungen181. . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

12 Intoxikationen187. . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . 189 12.2 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.3 Hypnotika und Sedativa . . . . . . . . . 199 12.4 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . 207 12.5 Prophylaktika217. . . . . . . . . . . . . . . 12.6 Neuroleptika . . . . . . . . . . . . . . . . 222 12.7 Opioide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 12.8 Cannabinoide . . . . . . . . . . . . . . . 236 12.9 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 12.10 Amphetamine, Ecstasy und verwandte Verbindungen (»Designerdrogen«) . . . . . . . . . . . . 244 12.11 Halluzinogene . . . . . . . . . . . . . . . 249 12.12 Inebriantia oder Inhalantia (Schnüffelstoffe) . . . . . . . . . . . . . . 252  Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

13

13.1 13.2

13.3 13.4

13.5

13.6 13.7 13.8

Psychische Störungen in der inneren Medizin und Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 259 Einführung260. . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative Verwirrtheitszustände und Delirien . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Postoperative Depression . . . . . . . . 262 Psychiatrische Notfälle im Rahmen von Transplantationen . . . . . . . . . . 264 Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes . . . . . . . . . . 266 Dialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . 274 Notfälle bei Karzinomleiden274. . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Anhang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

1.1

1.2

Definition2 –

Dokumentation19 –

Erstes Gespräch – 13

1.6

1.5

1.9

1.4

Kontaktaufnahme6 –

Psychopathologischer Befund – 15

Historische Entwicklung – 2

Diagnose, Differenzialdiagnose, Therapie, Prognose – 19

Allgemeine Aspekte psychiatrischer Notfallversorgung4 –

Spezifische Probleme der Notfalltherapie3 –

1.3

Einführung

Literatur21 –

1.10 Notfallkoffer – 20

1.8

1

1.7

125

1

2

1.1

Kapitel 1 ·Einführung

Historische Entwicklung

Etablierung eines allgemeinen Rettungswesens Die Entwicklung der Notfalltherapie geht nach Madler und Luiz auf eine Forderung des Heidel- berger Chirurgen Martin Kirschner 1938 zurück. Er postulierte, dass der Arzt zum Verletzten kom- men soll und nicht der Verletzte zum Arzt. Ent- sprechend lag der Schwerpunkt der Notfallthera- pie in den ersten Jahrzehnten in der Versorgung ambulanter Unfallopfer. Um 1970 herum erfolgte der Aufbau eines flächendeckenden arztgestützten Rettungswesens. Der Schwerpunkt der Notfallme- dizin lag weiterhin in der präklinischen Versor- gungund weitete sich auf internistische Notfälle aus. Durch die Entwicklung kleinerer und hand- habbarerer diagnostischer und therapeutischer Apparaturen war es möglich, klinische Interventi- onsmöglichkeiten in die Präklinik zu exportieren. Hierdurch konnten sogenannte »Rettungsketten« etabliert werden. Auch im Krankenhaus wurde die Notwendigkeit der Versorgung von Notfällen durch spezialisierte Institutionen gesehen. Dies führte zur Einrichtung der ersten Reanimati- onsabteilung 1967 im Westend-Krankenhaus der Freien Universität Berlin unter G.A. Neuhaus und K. Ibe, an der auch der Verfasser mehrere Jahre mitgearbeitet hatte. Nachfolgend entwickelten sich internistische, chirurgische, neurologische und intensivmedizinische Abteilungen (ICU).

Entwicklung der psychiatrischen Krisenintervention In den letzten 25 Jahren wurden die Rettungs- diensteverstärkt mit Patienten konfrontiert, die primär oder vorherrschend an einer psychischen Störung litten. Im Vordergrund standen zunächst psychiatrische Störungen, die einer sofortigen Be- handlung bedurften: 4Delirien, 4Verwirrtheits- und Erregungszustände, 4Panikattacken oder 4Suizidversuche.

Zunehmend wurde der Notarzt mit Patienten kon- frontiert, die sich durch akute psychosoziale Be- lastungenüberfordert fühlten. Ein plötzlich auf-

tretender, nicht vorhersehbarer Schicksalsschlag oder eine unerwartete Intensivierung und Akzen- tuierung einer chronischen Konflikt- oder Belas- tungssituation können zu einer Kriseführen, wo- bei Intensität, Art, Umfang und Dauer des Ereig- nisses so gravierend sind, dass seine durch frühere Erfahrungen erworbenen Bewältigungsmechanis- menund seine Belastbarkeitzur Kompensation nicht mehr ausreichen. Ausgehend von den Erfahrungen mit Opfern eines Großbrandes 1940 in Amsterdam wurde in den folgenden Jahrzehnten das Konzept einer Kri- seninterventionentwickelt, welches im Ideal eine professionelle Hilfe vor Ort und in speziellen Kri- seninterventionszentrenrund um die Uhr vorsah und den Rettungsketten somatischer Störungen entsprechen sollte. Diese Vorstellung konnte nur vereinzelt realisiert werden. Psychiatrische Krisen- interventionsstationen wurden aus Kostengründen aufgegeben oder vom Therapieangebot reduziert. In der Realität des Alltags ( 7Übersicht 1.1 ) bleiben der Notarzt, der Rettungsdienst oder der Arzt in der Praxis der erste Ansprechpartner. Das zunächst eng gefasste Konzept der Krisenintervention erfuhr in der folgenden Zeit eine – unsinnige – Auswei- tung. Alltägliche Lebensschwierigkeiten wurden zu einer »Krise« hochstilisiert und »Laien« in die Ver- sorgung entsprechender Klienten einbezogen.

Übersicht 1.1. Zahlen zur psychiatrischen Krisenintervention Im Rettungs- und Notfalldienst liegt der Anteil psychiatrischer Notfälle aufgrund diverser Stu- dien nach Pajonk und Moecke zwischen 9 und 16% und steht an zweiter oder dritter Stelle der Häufigkeit. Der häufigste Einsatzort ist mit ca. 50% die eige- ne Wohnung und liegt bei einem Drittel der Fälle im Freien. Häufigkeit und Bedeutung psychiatrischer Not- fälle werden voraussichtlich weiter zunehmen.

1.2

Definition

Ein Notfall ist gegeben, wenn plötzlich und uner- wartet eine lebensbedrohliche Störung vitaler