Maladie de Crohn. Place de la chirurgie en urgence. A propos de 28 cas

Medarhri J., Elounani M., Echarrab M., Amraoui M., Errougani A., Benchekroun A., Chkoff R., Zizi A.

Informations

• Publié par: Zaud
• Nombre de lectures: 129
• Langue: Catalan

Extrait

MALADIE DE CROHN PLACE DE LA CHIRURGIE EN URGENCE A PROPOS DE 28 CAS MEDARHRI J., ELOUNANI M., ECHARRAB M., AMRAOUI M., ERROUGANI A., BENCHEKROUN A., CHKOFF R., ZIZI A. (1) montré que 22 malades n’en avaient pas, 6 malades avaientRESUME été appendicectomisés dont : 3 patients avaient présenté une fistule au niveau de la cicatrice d’appendicectomie, 1Les auteurs rapportent dans une étude rétrospective 28 an plus tard pour 2 malades et 3 mois plus tard pour leo b s e rvations de la maladie de Crohn (MC) vues et 3ème malade. 2 malades avaient présenté une masse de laopérées en urg e n c e. Ils notent la fréquence de cette fosse iliaque droite, 6 ans plus tard pour le premier et 2 anspathologie à un âge jeune avec 67,8 % des malades qui plus tard pour le second. 1 malade avait présenté une occlu-ont mois de 35 ans. La localisation préférentielle est sion grêlique sur sténose de la jonction iléo-cæcale 1 anl’iléon terminal et/ou la jonction iléo-cæcale qui est plus tard. L ’ a n a lyse du bilan pré-opéra t o i re (TG, LB etr e t rouvée dans 75 % des cas. La principale indica t i o n colonoscopie) et des consta t ations per- o p é rat o i res ava i e n to p é ra t o i re dans notre série est l’occlusion intestinale permis de déterminer la topographie de l’atteinte de Crohnavec une fréquence de 39,2 %. Le geste c h i ru rgical le pour les 28 malades (voir tableau I).plus fréquemment pratiqué est la résection intestinale, iléo-cæcale dans 38,6 % et grêlique dans 38,6 %. Les Tableau I : Topographie de l’atteinte dans notre servicec o m p l i c ations post-opéra t o i res précoces rep r é s e n t e n t 14,21 % des cas et la mortalité post-opératoire était de Topographie Nb de cas % 7,14 % des cas. Iléon-terminal 9 32,1 INTRODUCTION Grêle sans atteinte de la dernière anse 1 3,5 intestinaleLa maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique panentérique, dont l’étiologie reste inconnue. A 2 atteintes du 10,71l’heure actuelle on ne dispose pas de traitement curatif. Le côlon droit traitement médical est essentiellement celui de l’inflamma- Côlon 3 1 cas de tion non compliquée et le traitement chirurgical s’adresse mégacôlon essentiellement aux complications de la maladie et peut toxique être parfois une alternative à un traitement médical prolon- Iléo-cæcum 12 42,8 gé n’entraînant qu’une amélioration sans réelle rémission. Iléo-rectum 1 3,5 MATERIELS ET METHODES D’ETUDE Appendice 1 3,5 Notre étude porte sur 28 patients opérés pour la première La majorité des patients de notre série présentaient à leurfois de leur maladie de Crohn. Il s’agit de 19 hommes et admission des tableaux chirurgicaux urgents (voir tableau II).9 femmes (sex - ratio = 0,47), âgés de 19 à 64 ans (âge Le motif principal de l’intervention c h i ru rgicale avait étémoyen = 34 ans). l’occlusion intestinale dans 11 cas soit 39,2 % (voir tableau III).L’étude des antécédents pa t h o l ogiques des patients av a i t (1) Service des Urgences Chiru rgicales Vi s c é rales (Pr o f. A. ZIZI) - Hôpital Avicenne - Rabat - Maroc. Médecine du Maghreb 2001 n°90MEDARHRI J., ELOUNANI M., ECHARRAB M., AMRAOUI M., 36 ERROUGANI A., BENCHEKROUN A., CHKOFF R., ZIZI A. Tableau II : Tableaux cliniques à L’attitude chirurgicale habituelle consistait à réséquer tout l’admission des malades le tissu macroscopiquement pa t h o l ogique en laissant une marge de sécurité de part et d’autre (voir tableau IV). Indications Nb de cas % Tableau IV : Gestes chirurgicaux réalisés Occlusion intestinale 11 3,2 dans notre série Masse de FIDte 5 17,08 Nb de Anastomose Anastomose Fistule FIDte 3 10,7 Geste chirurgical % cas immédiate différée Douleur FIDte 3 10,7 Résection du grêle 8 28,5 4 4 Abcès FIDte 2 7,1 Résection iléo-cæcale 8 28,5 5 3 Fistule anale 2 7,1 Subocclusion 1 3,5 Hémi-colectomie droite 6 21,4 6 0 Rectorragie massive sur 1 3,5 mégacôlon toxique Colectomie totale 1 3,5 0 1 Appendicectomie 1 3,5 - - Tableau III : Etiologies de l’occlusion intestinale Autresdans notre série Mise à plat d'une fistule infrasphinctérienne et 1 3,5 - -Cause de l'occlusion Siège de l'occlusion Nb de cas sphinctoratomie et Anuplastie type Parnaud• Iléon terminal 3 cas Sténose Grêle 1 cas Fermesture d'une fistule 1 3,5 - - de FIDteIléo-cæcum 1 cas Iléo-iléale à 30 cm de Invagination 1 cas Drainage et mise à plat la valvule de Bauhin 1 3,5 - - d'un abcès anal fistulisé Iléon-terminale 1 cas Incision d'un abcès de 2 4,5 - -Masse tumorale Grêle 1 cas FIDte Iléo-cæcum 2 cas Q u at re patients avaient présenté des complications post-Agglutination des anses Iléon 1 cas opératoires (14,21 %) (voir tableau V). Tableau V : Complications post-opératoires Complications post- Nb de % Intervention initiale Traitement de la complication opératoires cas Hémicotectomie droite + anastomose T.L. Réintervention avec double stomie et Lâchage anastomotique 1 3,5 immédiate RC 4 mois plus tard Drainage d'un abcès de la FIDte. Fistulographie : Traitement médical avec tarissement de la fistule Fistule sterco-purulente fistule cæco-cutanée. Résection iléo-colique + 2 7,4 5 mois après. Réintervention avec résection de de la FIDte anastomose immédiate T.T. , 40 cm du grêle et anastomose T.T. immédiate L.B. + TG : sténose de l'anastomose Abcès pariétal de la Hémicotectomie droite + anastomose iléo- 1 3,5 Drainage de l'abcès avec évolution favorable FIDte transverse T.T. Médecine du Maghreb 2001 n°90MALADIE DE CROHN… 37 Par ailleurs nous déplorons 2 décès post-opérat o i res soit - 1 fistule cæco-cutanée + fistule tr a n s ve rs o - c æ c a l e, (7,14 %).Un patient qui avait bénéficié d’une résection iléo- survenue dans les suites d’une appendicectomie, cæcale seg m e n t a i re avec double stomie est décédé à J+3 - 1 fistule cæco-cutanée + fistule iléo-sigmoïdienne dév e - dans un tableau d’embolie pulmonaire. Le second pa t i e n t loppée après incision d’un abcès de la fosse iliaque droite, qui avait bénéficié d’une résection iléale avec doub l e - 1 trajet fistuleux dans le tissu cellulo-graisseux pér i - stomie, est décédé à J+2 dans un tableau de choc septique. iléo-colique et au niveau de la paroi ap p a rue dans les suites opératoires d’une résection iléo-colique + anasto- COMMENTAIRES mose termino-terminale. b - Les occlusions intestinalesA - Les indications chirurgicales Stade ultime de la sténose, elles sont fréquentes, de surve- GRENSTEIN avait montré en 1988 grâce à une étude nue brutale ou progressive, et peuvent parfois être inaugu- rétrospective de 770 patients opérés, qu’il existait 2 grands rales. Observées le plus souvent dans les localisations grêli- types d’indications : ques de la maladie, elles ne doivent pas omettre d’évoquer - Perforatives : perforation aiguë libre, perforation subai- une occlusion sur brides chez ces patients déjà multi-opé- guë avec abcès, et perforation chronique avec formation rés. La sténose est la première complication de la MC (2). d’une fistule interne. Dans notre série, 11 malades soit 39,2 % ont présenté une - Non perfo rat ives : o c clusion intestinale, échec du tr a i - occlusion intestinale. tement médical, hémorrag i e, dila t ation toxique sans c - Les abcèsperforation. Ils peuvent être ex t ra ou intr a - abdominaux. De surve nu e 1 - Echec du traitement médical spontanée ou post-opéra t o i re, ils s’accompagnent génér a - La chirurgie est indiquée devant : lement de signes de suppuration profonde avec altération de - L’échec du traitement médical bien conduit, l’état général. La fréquence des abcès intra-péritonéaux dont - L’inefficacité d’une corticothérapie à haute dose, l ’ o ri gine est g r ê l i q u e, est à peu près similaire à celle des - La cor t i c o t h é rapie avec ap p a rition des symptômes lors abcès à point de départ colique, soit environ 20 % (1, 3). du sevrage ou de la mauvaise tolérance de la corticothé- Dans notre sér i e, 2 malades ont présenté un abcès de la rapie. fosse iliaque droite soit 7,1 %. 2 - Complications de la maladie de Crohn d - Les hémorragies digestives graves a - Les fistules intestinales Elles sont l’apanage des formes recto-sigmoïdiennes de la Leur or i gine est plus souvent grêlique que colique. On MC (3, 4). Leur fréquence v a rie de 0 % à 6 % selon les distingue 2 types : séries. - Les fistules internes, faisant communiquer 2 anses intes- Dans notre série, nous avons objectivé un cas de rectorragie tinales entre elles ou l’intestin avec l’arbre génito-ur i - massive sur mégacôlon toxique. naire, e - La colectasie aiguë grave- Les fistules ex t e rnes entéro-cutanées suivant hab i t u e l - C’est une complication r a re (5 à 10 %) qui constitue unlement le trajet des cicat rices, plus r a rement s’ex t é ri o - t ableau to x i - i n fectieux grave. L ’ i n t e rvention ch i ru rg i c a l erisant par l’ombilic ou le périnée. doit être posée en urgence devant l’évolution vers le méga-Ces deux types de fistules ont sensiblement la même fré- côlon toxique avec des rectorragies et des signes de diffu-quence ( un peu moins de 30 %)(1). L ’ i n d i c ation ne sera sion péritonéale.r e t e nue que chez une minorité de patients et dépendra essentiellement du retentissement c l i n i q u e, fonctionnel et f - La perforation en péritoine libre social. Elle est rare : 1 à 2 % des cas. Dans notre série, nous avons colligé 5 cas de fistules répar- ties comme suit : g - La dégénérescence néoplasique - 2 fistules iléo-cutanées, survenues dans les suites d’une Elle est estimée à 0,6 % au niveau du grêle et à 1,4 % au appendicectomie, niveau du colon. Le diagnostic de cancer est rarement sus- Médecine du Maghreb 2001 n°90MEDARHRI J., ELOUNANI M., ECHARRAB M., AMRAOUI M., 38 ERROUGANI A., BENCHEKROUN A., CHKOFF R., ZIZI A. pecté en pré-opératoire en raison de la similitude des signes 2 - Les résultats à distance cliniques et r a d i o l ogiques avec la MC, il est découve rt à l’examen de la pièce opératoire (3, 5). a - Les récidives La définition de