La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est une pathologie fréquente, multifactorielle, source majeure de morbidité et de mortalité. La thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire en représentent deux facettes indissociables. Une embolie pulmonaire complique une TVP aiguë, le plus souvent des membres inférieurs, dans plus de 70 % des cas, avec une mortalité à court et moyen termes élevée, estimée à 10 % dans les premières semaines et à 25 % à 1 an. À distance de l’épisode aigu, l’évolution est marquée, d’une part, par le risque de récidive thrombo-embolique avec sa propre morbi-mortalité et, d’autre part, par le risque de développement d’une maladie post-thrombotique des membres inférieurs ou d’une hypertension pulmonaire post-embolique.Cette pathologie grave à incidence croissante a vu récemment son diagnostic et sa thérapeutique notablement modifiés et facilités par l’adoption de stratégies diagnostiques simplifiées et par l’avènement des anticoagulants oraux d’action directe.
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La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une pathologie fréquente, multifactorielle, source majeure de morbidité et de mortalité. La thrombose veineuse profonde (TVP) et lembolie pulmonaire en représentent deux facettes indissociables. Une embolie pulmonaire com plique une TVP aiguë, le plus souvent des membres inférieurs, dans plus de 70 % des cas, avec une mortalité à court et moyen termes élevée, esti mée à 10 % dans les premières semaines et à 25 % à 1 an. À distance de lépisode aigu, lévolution est marquée, dune part, par le risque de réci dive thromboembolique avec sa propre morbimortalité et, dautre part, par le risque de développement dune maladie postthrombotique des membres inférieurs ou dune hypertension pulmonaire postembolique. Cette pathologie grave à incidence croissante a vu récemment son diagnostic et sa thérapeutique notablement modifiés et facilités par ladoption de stratégies diagnostiques simplifiées et par lavènement des anticoagulants oraux daction directe.
Épidémiologie
La MTEV est une pathologie de la seconde moitié de la vie, son inci dence annuelle globale estimée entre 0,7 et 2,1 cas pour 1 000 habi tants augmente considérablement après 65 ans, à 3 à 7 pour 1 000 par an, voire 1 pour 100 après 75 ans. Des données européennes récentes font état denviron 760 000 cas de thromboses veineuses par an, dont 30 % dembolie pulmonaire et 70 % de TVP ; responsables de 360 000 décès par an. Ces estimations restent encore aujourdhui très imprécises et la mortalité sousestimée, étant donné la nature souvent silencieuse de la maladie. en effet, la MTEV est considérée comme un silent killer% des décès surviennent alors que le diagnostic de: 60 lembolie pulmonaire na pas été évoqué, et une TVP asymptomatique des membres inférieurs est retrouvée chez 70 % des patients ayant un diagnostic dembolie pulmonaire confirmé. La MTEV peut survenir chez des sujets ayant une affection connue pour favoriser la survenue de TVP comme linsuffisance cardiaque, linsuffisance respiratoire, la grossesse ou le postpartum, une chirurgie ou une néoplasie. Aussi laugmentation de lespérance de vie, dune part, et lallongement de la survie de patients atteints de pathologies à risque de MTEV comme le cancer ou linsuffisance cardiaque, dautre part, contribuentils à expliquer laugmentation de lincidence de la maladie, et cela malgré une amélioration de la prophylaxie. La throm bose veineuse se déclare ainsi fréquemment en milieu hospitalier et près de 10 % des décès hospitaliers sont attribués à une embolie pul monaire. Elle est de ce fait considérée comme une affection nosoco miale et comme la cause la plus commune de décès évitables à lhôpital. Dans 50 % des cas, la MTEV survient en dehors de toute situation à risque thrombogène connu et doit faire lobjet dune recherche étiolo gique spécifique.
S06P01C07 • Maladie thromboembolique veineuse
Histoire naturelle et physiopathologie
Les conditions de constitution dune TVP sont retrouvées dans la e triade de Virchow décrite à la fin duXIXsiècle, associant lésion parié tale, stase veineuse et hypercoagulabilité. Laltération de la paroi vei neuse est un facteur mineur, sauf dans certaines maladies inflammatoires (maladie de Behçet) ou agression externe (cathéter veineux). La stase veineuse est souvent le facteur prédominant, favo risant essentiellement lextension dun thrombus formé. Enfin, lacti vation de la coagulation peut aboutir à un déséquilibre de lhémostase et est rapportée en cas danomalies héréditaires ou acquises de lhémostase, en cas de cancer ou au décours dune chirur gie, traumatisme ou accouchement. Cest souvent à la faveur de la coexistence de ces facteurs que le thrombus se forme et se propage. La TVP se forme le plus souvent au niveau dune veine du mollet, dans une zone de ralentissement du flux, classiquement dans un nid val vulaire. Elle est alors asymptomatique. Une lyse spontanée physiolo gique tend à une recanalisation progressive plus ou moins complète de la veine. Lorsque les capacités de lyse sont dépassées, le thrombus peut sétendre en aval avec un risque important de migration et dembolie pulmonaire. Il va secondairement adhérer à la paroi et devenir obstructif. Le degré dobstruction conditionne lintensité de lhyperpression damont et ainsi lintensité des signes cliniques. Cette évolution se fait également à la faveur dun facteur favorisant associé. La lyse physiologique ou thérapeutique du thrombus saccompagne de séquelles valvulaires, dépaississement pariétal et de possible throm bus résiduel, responsables du syndrome postthrombotique au niveau des membres inférieurs (20 à 50 % des TVP) et dune hypertension pulmonaire postembolique (2 à 3 % des embolies pulmonaires).
Facteurs de risque
La MTEV résulte invariablement de la conjonction de plusieurs fac teurs conduisant à un accroissement du risque thrombotique. Ces fac teurs de risque sont de nature diverse. Leur identification, limportance relative de chacun sont de mieux en mieux rapportées. Les facteurs de risques de MTEV reconnus sont présentés dans le tableau S06P01 C07I. Cest le plus souvent lassociation dun facteur déclenchant extrinsèque (situation à risque) et de facteurs favorisants propres au patient qui est à lorigine dune TVP. Dans la majorité des cas, on trouve plusieurs facteurs de risque concomitants dont lassociation apparaît souvent plus potentialisatrice quadditive. Ils sont classés en transitoires ou permanents.
Chirurgie et traumatologie En labsence de prophylaxie, lincidence moyenne des TVP diag nostiquées par phlébographie en postopératoire est de 15 à 40 % en chirurgie générale. Elle atteint 50 à 80 % en orthopédie et en trauma tologie dont 5 à 36 % se compliquent proximales et 2 % sont dembo lies pulmonaires fatales. Avec une prévention adaptée, le taux dembolie pulmonaire est très faible. Les autres chirurgies majeures fré quemment incriminées sont la chirurgie oncologique abdominopel vienne, la neurochirurgie et la chirurgie de lobésité. Dans les autres chirurgies, le risque de MTEV dépend en grande partie des autres fac teurs de risque associés et du risque propre du patient.