Comment améliorer la réhabilitation post-césarienne

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COMMENTAMÉLIORERLA RÉHABILITATIONPOST-CÉSARIENNE?

JérômeAllyn,FrédéricMercier Départementd’Anesthésieréanimation,HôpitalAntoineBéclère,   92141Clamart,France.

INTRODUCTION

LaréhabilitationpostopératoireestunconceptdontKehletaproposéune   définitionen1997[1]:c’estuneapprochemultidisciplinairedelapériodepost- opératoirevisantaurétablissementrapidedescapacitésphysiquesetpsychiques   antérieuresd’unpatientopéré.Laréhabilitationserévèleêtreunvéritable   «challenge»auvudesdifficultésàrésoudre(motivationdeséquipes,suivistrict   desprotocolesmisenplace,collaborationmultidisciplinaire).Danslecadrede   lacésarienne,cetteapprocheapourbutderéduireladuréed’hospitalisation(et   doncdebaisserlescoûts),dediminuerl’incidencedescomplicationsthrom boemboliques(grâceàunemobilisationprécoce)etd’améliorerlarelationmère   -enfantetlasatisfactionmaternelle.LetauxdecésarienneenFrances’établit   autourde20%(d’aprèsl’enquêtenationalepérinatale2003),cequienfaitune   desinterventionschirurgicaleslesplusfréquentes.

1.QUELLEANALGÉSIEPOSTOPÉRATOIREPROPOSER?

L’analgésiepostcésarienneestunélémentessentieldelaréhabilitation.   Ladifficultéestdetrouveruneméthodeàlafoisefficacesurlesdouleurspost   césarienneetn’interférantpasdanslesactivitésmaternelles(déambulation,   allaitement,...).Lagênepeutêtretechnique(perfusion,pompePCA,cathéter   péridural…)ouconsécutiveàdescomplications(rétentionaiguëd’urine,prurit,   nausées-vomissements,sédation).Actuellement,laplupartdescésariennes   sonteffectuéessousrachianesthésiepourlachirurgierégléeetsousanesthésie   périduralepourlescésariennesencoursdetravail.Ceciconditionnelavoied’ad ministrationdesmorphiniquesquidemeurentnécessairescarlacésarienneest   uneinterventiondouloureuse.Eneffet,laconsommationdemorphineatteinten   moyenne60-75mglepremierjourpostopératoirelorsqu’unePCAintraveineuse   estutiliséeseule[2].Cependant,ladouleurdécroîtnotablementdèsJ1[3],bien   qu’elleperdurejusqu’àJ2-J3.

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MAPAR2006

1.1.RACHIANALGÉSIE Larachianalgésieestparticulièrementattractivepourlapériodepostcésa rienne.Eneffet: •Elles’adresseàunepopulationjeune,habituellementASA1-2,ayanteuune   chirurgiepelvienneauretentissementrespiratoiremodéréetquisouhaiteêtre   activeaprèsl’interventionpourprendreenchargelenouveau-né. •LaréponseventilatoireauCOn’estpasaltéréedanscettepopulationpour   2 desdosesintrathécalesdemorphinede100µg(etmêmede250µg),alors   qu’uneinjectionde8mgdemorphinesous-cutanéemodifieprofondément   cetteréponseventilatoire[4]. •Desétudesaucoursdesannées90ontmontréqu’uneinjectionintrathécalede   80-100µgdemorphine(sansconservateur)fournieunebonnequalitéd’anal gésieetqu’iln’yapasdebénéficeàutiliseruneplusfortedose[3,5,6]. •Abouleishetcoll.[7]ontconfirmélasécuritédelarachianalgésie(200µg)sur   uncollectifimportantdecésariennesenmontrantqu’iln’yavaitpasderisque   debèoonnesntieatéd.sesrespirapressionzelsepotriehc L’incidenceetl’intensitédesnauséesetvomissementssontdosesdépen dantesetnettementmajoréeslorsque200-250µgdemorphinesontutilisés   (versus100µg).Laréductiondeladosede200-250à100µgpourraitégalement   réduireleprurit,maisdefaçonplusdiscrète.Avec80-100µgdemorphineintra thécale,lepruritrestefréquent(40-80%)maiss’avèrerarementgênant[3-5].   Ainsi,cestravauxmontrentquel’onpeututilisersansprécautionparticulièrela   rachianalgésieàladosede100µgdemorphinepourl’analgésieaprèscésarienne   chezlesfemmesnonobèses.Laraisonessentielleconduisantàrestreindrela   dosedemorphineintrathécaleà100µgestl’obtentiond’uneefficacitémaximale   dèsceseuiletuneminorationdeseffetssecondaires. 1.2.ANALGÉSIEPÉRIDURALE Lamorphineparvoiepériduraleentraîneuneanalgésieefficace,sansbloc   sympathiqueetsansblocmoteur.Cependant,seseffetsindésirablessont   multiplesetplusfréquentsqu’aveclemodePCAIV[8-10].Deplus,certains   effetssecondairessontplusfréquemmentobservéschezlafemmeenceinte   quedanslapopulationgénérale:c’estlecasduprurit(pouvantatteindre90%)   etprobablementaussidesnausées-vomissements(15-50%)[9].L’analgésie   obtenueestenrevanche2foispluslonguequ’ensituationnonobstétricale[9];   aveclamorphinepéridurale,elledureenmoyenne24heures[11,12].Cette   longueduréed’actionpermetdoncdecouvrirlapériodepostopératoireinitiale   laplusdouloureusegrâceàuneseuleinjectionpéridurale.Elleautoriseainsile   retraitprécoceducathéterpériduralavantlasortiedelasalledesurveillance   post-interventionnelle,afindenepasentraverlamobilitédespatientes.Lerisque   dedépressionrespiratoireresteenfaitleproblèmelepluspréoccupantd’autant   ème qu’ilestessentiellementretardépourlamorphine(6-18heurepostopératoire).   Chezlaparturiente,cerisquepersisteaumoinspourdesdosesdemorphine   périduralede4etsurtoutde5mg[13,14].Avecl’additiondediclofenacI.M.(v.   plusbas),2mgdemorphineseulement(voire1mg)fournissentuneanalgé sieéquivalenteà4mgdemorphinepériduraleseule[12].Unebonnesécurité   sembleatteinteaveccesdosestrèsréduites(2mg)demorphinepéridurale[15].   L’emploidemorphiniquesliposolublesestpluscontraignantetnesemblepas   présenterd’avantagesdéterminantsparrapportàlamorphinepéridurale;ceci  

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