Neumonía adquirida en la comunidad

A.

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Resumen
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como aquella que afecta a personas que conviven en la comunidad y no han sido hospitalizadas en los últimos siete días, o bien la que se presenta en un paciente en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. La NAC es una infección común y potencialmente grave que constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en la infancia. En países en vías de desarrollo este proceso es tradicionalmente responsable de la mayoría de las muertes en la infancia. Su atención consume importantes recursos sanitarios, tanto en el medio hospitalario, como en el extrahospitalario...

Sujets

• Protocolo
• Enfermedad infecciosa
• Neumonía
• Guideline
• Infectious disease

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• Publié par: erevistas
• Publié le: 01 janvier 2006
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• Langue: Español

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Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 286
BOL PEDIATR 2006; 46: 286-293
Protocolos de Enfermedades Infecciosas
Neumonía adquirida en la comunidad
A. FERNÁNDEZ CASTRO
Centro de Salud Laviada. Gijón
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se defi- ETIOLOGÍA
ne como aquella que afecta a personas que conviven en la En la infancia la identificación del agente causal resulta
comunidad y no han sido hospitalizadas en los últimos siete difícil y limitada, alcanzándose el diagnóstico etiológico sólo
días, o bien la que se presenta en un paciente en las prime- en el 40-60% de los casos. Cuando se consigue, 1/3 están
ras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. La NAC provocadas por virus, 1/3 son de origen bacteriano y otro
es una infección común y potencialmente grave que cons- 1/3 corresponden a infecciones mixtas.
tituye una de las principales causas de morbi-mortalidad Los agentes causales varían con la edad (Tabla I). Duran-
en la infancia. En países en vías de desarrollo este proceso te los dos primeros años de vida los virus son los agentes
es tradicionalmente responsable de la mayoría de las muer- más frecuentemente implicados. Merece atención especial
tes en la infancia. Su atención consume importantes recur- Chlamydia trachomatis por producir en los primeros meses
sos sanitarios, tanto en el medio hospitalario, como en el de vida un número significativo de neumonías. La vacuna-
extrahospitalario. ción para Haemophilus influenzae serotipo b disminuye la
incidencia de neumonía por este microorganismo, aunque
EPIDEMIOLOGÍA no hay que olvidar que la vacuna no protege frente a otros
Su incidencia es difícil de conocer puesto que, en la mayo- H. influenzae no serotipables. Streptococcus pneumoniae es el
ría de los casos, se trata de un proceso benigno que puede ser patógeno bacteriano más común, sobre todo en menores de
tratado ambulatoriamente y no es de declaración obligatoria. dos años pero, al contrario que los virus, mantiene estable
La máxima incidencia se produce en niños de 1 a 5 años (34- su prevalencia a lo largo de los años. En la actualidad la apli-
40 casos por 1000 niños y año en Europa y Estados Unidos), cación sistemática de la vacuna neumocócica conjugada hep-
siendo especialmente frecuente durante el invierno. tavalente se ha utilizado con éxito para prevenir la enfer-
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de neumo- medad neumocócica invasiva pediátrica. Otras bacterias
nía en la infancia se incluyen: prematuridad, no recibir lac- como Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae,
tancia materna, malnutrición, bajo nivel socioeconómico, expo- comienzan a adquirir importancia a partir de los 18 meses
sición pasiva al humo del tabaco, asistencia a guardería, exis- de edad, incrementándose desde entonces.
tencia de infecciones respiratorias recurrentes en el año ante- Otros microorganismos (Legionella pneumophila, Coxiella
rior y antecedentes de episodios de sibilancias o de otitis media. burnetii, Staphylococcus aureus, Chlamydia psittaci, Moraxella
Correspondencia: Ana Isabel Fernández Castro. Pediatra. Centro de Salud Laviada. C/ Juanín de Mieres s/n. 33207 Gijón. Asturias
Correo electrónico: [e-mail]
© 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
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A. FERNÁNDEZ CASTRO
TABLA I. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE.
Neonato 1-3 meses 4 meses a 4 años > 5 años
Estreptococo grupo B Virus respiratorios* Virus respiratorios S. pneumoniae
Citomegalovirus Estreptococo grupo B S. pneumoniae M. pneumoniae
L. monocytogenes C. trachomatis H. influenzae b C. pneumoniae
E. coli Enterobacterias H. influenzae NT Virus
Bordetella pertussis S. aureus M. pneumoniae H. influenzae NT
C. trachomatis Bordetella pertussis C. pneumoniae Coxiella burnetii
S. aureus M. tuberculosis
Varicela-herpes S. aureus
* Virus sincitial respiratorio (VSR), parainfluenza; NT: no tipables
catarrhalis) tan sólo van a ser responsables de un pequeño productiva) referida principalmente a la etiología neumo-
porcentaje de neumonías. cócica y la atípica (comienzo gradual, tos no productiva,
cefalea, malestar general, etc.) causada preferentemente por
DIAGNÓSTICO virus o agentes intracelulares. Esta distinción es aplicable
El diagnóstico de NAC viene marcado por la clínica, los a niños mayores y adolescentes, pero en neonatos y lac-
hallazgos exploratorios y la confirmación radiológica. En tantes se hace más difícil la diferenciación, y en la prácti-
1994 se publicó la primera guía de NAC validada en niños, ca estos patrones pueden ser originados por distintos micro-
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), organismos.
destinada a países con alta tasa de mortalidad por neumo-
nía especialmente de etiología bacteriana, nivel socioeco- Diagnóstico radiológico
nómico bajo, difícil acceso a centros hospitalarios y a medi- Ningún hallazgo clínico aislado, o en combinación con
camentos. Esta guía basó su diagnóstico en cinco paráme- otros, garantiza con seguridad la existencia de neumonía
tros clínicos: frecuencia respiratoria (más de 50 respiracio- sin un examen radiológico que lo refuerce.
nes por minuto en niños menores de un año de edad y más No existen datos radiológicos patognomónicos de una
de 40 en niños mayores), retracción del tórax, cianosis, difi- etiología concreta pero algunos signos parecen útiles para,
cultad para alimentarse y ausencia de sibilancias al menos, poder plantearnos un diagnóstico orientativo sobre
La taquipnea es el signo clínico más fiable para dife- el agente causal.
renciar las infecciones de las vías respiratorias altas o bajas Se establecen los siguientes patrones radiológicos:
en los niños con fiebre, cuando ésta es medida en reposo a. Patrón alveolar. Atribuible generalmente a neumonía
durante al menos 60 segundos. Por eso algunos autores acon- bacteriana, se caracteriza por consolidación lobar, bron-
sejan obviar el estudio radiológico en niños febriles, meno- cograma aéreo y, a veces, efusión pleural. El agente más
res de dos años, sin taquipnea. frecuente identificado corresponde a S. pneumoniae, S.
No obstante, en los países desarrollados está aceptada pyogenes y H. influenzae. El S. aureus cursa con afectación
la conveniencia y utilidad de la confirmación diagnóstica pleural, sobre todo en niños pequeños y son imágenes
radiológica, con lo cual se determinará la extensión, se des- cambiantes en pocas horas de evolución. La especifici-
cribirá el patrón radiológico (alveolar o intersticial) y podrán dad del patrón alveolar en la predicción de una neu-
detectarse posibles complicaciones (atelectasia, derrame, monía bacteriana es elevada y puede ser suficiente para
neumatoceles, etc.). indicar o descartar el tratamiento antibiótico.
b. Patrón intersticial. Presenta hiperinsuflación, infiltrados
Diagnóstico clínico peribronquiales, atelectasias y adenopatías hiliares.
Clásicamente, se han descrito dos formas clínicas de Corresponde con mayor frecuencia a una etiología víri-
neumonía: la típica (fiebre, escalofríos, dolor costal y tos ca, aunque también lo podemos encontrar en los casos
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 287Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Página 288
Neumonía adquirida en la comunidad
producidos por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneu- práctica de pruebas invasivas como el lavado broncoalveo-
mophila y Chlamydias. lar o el cepillado bronquial protegido y en casos excepciona-
En aquellos pacientes que hayan presentado una evo- les la biopsia pulmonar broncoscópica o toracoscópica.
lución favorable con el tratamiento no estaría indicada una
radiografía de control tras el primer episodio de neumo- Serología
nía no complicada. En los demás casos se recomienda un Los estudios serológicos, útiles en epidemiología, tie-
control a partir de las 4 semanas del primer estudio, si la nen escasa utilidad clínica para el tratamiento inicial de la
evolución no obliga a realizarlo antes, puesto que los con- NAC, con la única excepción de la determinación de IgM
troles antes de esta fecha pueden mostrarnos una imagen específica frente a M. pneumoniae. Las