LA EPIDEMIOLOGIA ?MODERNA? Y LA ?NUEVA? SALUD PUBLICA (The "Modern" Epidemiology and the "New" Public Health)

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Publicado el : sábado, 01 de enero de 1994
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Fuente : Revista Española de Salud Pública 1135-5727 (1994) Vol. 68 Num. monográfico
Número de páginas: 5
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Monográfico IW4 Rev San Hig Púb 194; 6X: 101-105
LA EPIDEMIOLOGI-A “MODERNA” Y LA “NUEVA” SALUD PUBLICA
Fernando García Benavides
Departamento de Salud Pública.
El año pasado, durante el 1 Encuentro implica también aceptar sin pudor la depen-
Marcelino Pascua, uno de los asistentes nos dencia que la epidemiología, como otras dis-
contaba algunas anécdotas de su primer día ciplinas, tiene de las matemáticas y, por
de clase con Marcelino Pascua en la Escuela tanto, la influencia que sobre su evolución
ejerce la disponibilidad de nuevas técnicas Nacional de Sanidad. Entre aquellas, recuer-
do un consejo que Marcelino Pascua les dio de análisis cuantitativo. Un ejemplo reciente
ese primer día, por el que les recomendaba de esta influencia lo encontramos en la intro-
dejar a un lado los libros que hasta entonces ducción de las técnicas de análisis multiva-
habían utilizado y pusieran sobre la mesa la riante.
regla de cálculo.
Pero además de disponer de nuevas téc-
Al igual que ya había hecho Willian Farr nicas de análisis cuantitativo, accesible a no
en Inglaterra, en la segunda mitad del siglo matemáticos gracias a los drdenadores, el
XIX, Marcelino Pascua veía necesario cuan- desarrollo experimentado por la epidemiolo-
tificar los problemas de salud, como una vía gía en los últimos a:os se ha basado también
para conocer las causas de esos problemas. en el perfeccionamiento de los métodos de
Para ello no es suficiente con disponer de da- observación, un ejemplo de lo cual lo tene-
tos, tarea a lo que dedicó una parte importan- mos en los estudios de casos y controles.
te de su vida ‘, sino que también había que
En contra de ciertas ideas, que atribuyen dominar técnicas que permitiesen analizar
esta evolución a turbios intereses, pienso que esos datos con cierta propiedad. Aparte de la
este desarrollo de los métodos de observa- anécdota a la que antes nos referíamos, su li-
ción es coherente con el origen positivista de bro “Metodología Bioestadística para Médicos
la epidemiología. Hay que recordar que John y Oficiales Sanitarios” ’ deja constancia de su
Graunt, aunque mercero, era miembro de la interés por enseñar a manejar esas técnicas.
Roya1 Society de Londres 3, institución fun-
dada sobre las tesis de Francis Bacon (1561- LA EPIDEMIOLOGIA “MODERNA”
1626) 4. La interminable lista de sesgos que
al iniciar un estudio todo epidemiólogo ha de
Esta actividad, basada en la cuantifica- tener en mente, aunque para algunos sea co-
ción de los problemas de salud, es una parte
mo la lista de pecados capitales, es resultado
esencial de lo que llamamos Epidemiología.
lógico de los principios básicos del empiris-
De hecho, cuando buscamos el primer ejem-
mo, pues el conocimiento será accesible a
plo de estudio epidemiológico nos remontamos
través de los sentidos, esto es, mediante la
a 1662 y a la figura de John Graunt. Reivindicar
observación y experimentación siempre que
a Graunt, Farr o Pascua presupone al mismo
sometamos éstos a unas reglas.
tiempo admitir que la cuantificación de los
problemas de salud es uno de los elementos En este sentido, la principal diferencia
básicos que definen a la epidemiología. Esto con los epidemiólogos “premodernos”, no es F García Bcnavidca
tanto que éstos estaban m&s preocupado con La epidemiología, al igual que cualquier
lo sustancial, como afirma M Susser ‘, sino otra ciencia positiva como señala Fernández
que hoy los epidemiólogos han protocoliza- Buey, tiene un discurso limitado a aspectos
do más sus observaciones y son más exigen- siempre parciales de la realidad ‘. Irónica-
tes en la recogida e interpretación de los mente Chalmers ‘) puntualiza, al referirse a
hechos observados. Entre otras razones por- los positivistas, que, una vez superado el en-
que la epidemiología tiene delante retos más canto del inductivismo ingenuo, cualquier
complejos: largos períodos de inducción, positivista sabe los límites de las cxplicacio-
asociaciones débiles, interacciones, etc. Tan- nes basadas en observaciones por muy cui-
to es así que para algunos autores obtener dadosamentc que éstas hayan sido llevadas a
medidas dc frecuencia y de asociacibn con la cabo, incluso despu& del recurso a la prob-
menor cantidad de sesgos ha pasado a ser la abilidad de los inductivistas más precavidos.
tarea central de los epidcmi8logos ‘. Explicaciones estadísticas o cuasi-deducti-
Pues la probabilidad de vas según Brown ‘().
Al margen de posiciones exageradas. sí que algo suceda seti tanro más válida jcohe-
que podemos aceptar que la observación más rente logicamente), y no solo verdad (si coinci-
cuidadosa y la aplicación de técnicas cuanti- den con los hechos observados), si se dispone
tativa más sofisticadas son los elementos que de una teoría bien fundamentada que impli-
definen la práctica más extendida de la epi- que alguna conexión causal entre los hechos
demiología actual. De ser así, una primera observados.
conclusión que podemos alcanzar es que la
Una respuesta a esta limitación supone epidemiología no se encuentra en ninguna
negar que la ciencia SC base en la inducción. fase crítica, en transición según la hip&esis
En su libro autobiográfico, La estatua inte- de Vandenbroucke 7, sino en una etapa más
rior, Francois Jacob (Premio Nobel de Fisio- de su desarrollo natural, en el sentido de es-
logía en 1965) expresa con precisión esta perable, dado su origen positivista, por lo
posición: que es de suponer que su práctica, al igual
que en el pasado, siga produciendo conoci- “Al revés de lo que yo había creído,
mientos útiles para la salud de los individuos el procedimiento científico no con-
y las poblaciones. Por tanto, añadir atributos sistía sencillamente cn observar, en
como moderna no va a alterar sustancial- acumular datos experimentales para
mente el significado de la epidemiología. El elaborar a partir de ellos una teoría,
uso de este u otro adjetivo parece responder sino que se iniciaba con la invención
más a la necesidad que determinados grupos de un mundo posible o de un frag-
profesionales tienen de diferenciarse, que a la mento del mundo posible para irlo
esencia de la epidemiología. La cual no es más confrontando a travbs de la experi-
que una forma de aproximación a la realidad, mentación con el mundo exterior. Y
en nuestro caso los problemas de salud. era este diálogo sin fin entre la ima-
ginación y la experimentación lo que
Cuestión diferente, a veces no expresada
hacia posible la I‘ormación de una
suficientemente, es el reconocimiento de los
representación cada vez más ajustada
límites de la epidemiología. Límites que no
de lo que SC llama la realidud” “,
vienen solo del hecho de basar la obtención
de dates en la observación frente a la experi- Dentro de la epidemiología, es Caro1
mentación, ni de la propia complejidad del Buck quien, a partir de los postulados de
objeto de estudio: alteraciones biológicas., Popper, ha planteado CP papel central de ia
que se van a manifestar como problemas de teoría en la investigacibn epidemiológica j2.
salud, lo que supone contar con el concurso A pesar de la importancia de la cuesticín, el
de ou-as ciencias, tanto biológicas como so- debate posterior enrre veriíicacionlstas y fal-
sacicnistas l3 ha cof:+;-ibuido “. poco a clarificar ciales, además de las matemáticas.
102 Iiev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monográfico cias Sanitarios en la protección de la salud. el conflicto entre teoría y observación en la
investigación epidemiológica. Pearce, desde Por último, dentro de los factores atnbicntales
SC destacan los Factores de riesgo relacionados el induclivistno precavido, calificaba dicho
debate de “contorsiones setnrínticas” IJ. Desde con la conducta, cnu-e ellos los llamados csti-
una posición tnás pragmitica, Susscr introduce los de vida. A partir de su modificacicín, a la
algunas nociones hipotético-deductivas, como posibilidad de prcvcnir la enfermedad, se
la supervivencia de la hipótesis, entre los crite- aííadc un nuevo objetivo a la Salud Pública:
rios de inferencia de una asociación causal 15. promocionar la salud.
Alrededor de este modelo, que para algu-
LA “NUEVA” SALUD PUBLICA
nos tiene su ot-igen en el Informe Lalonde Ix,
articula su actividad la Salud Pública actual,
Pero, al margen del dilema de si la teoría la cual tiene su máxima expresión en la es-
es antes que la observación o viceversa, no trategia de Salud para Todos de la OMS 19.
podemos decir que la investigación epide- Cotno SC vc, la llamada “nueva” Salud Públi-
miológica haya estado huérfana de paradig- ca es una actualización de las vi+as ideas dcs-
mas que orientase su práctica. pués que se desvaneciese, lo que Dubos llatnó
ya en 1959, el “espejismo de la salud” ‘(). Las Entre las teorías que han servido a la cpi-
críticas a la efectividad del tnodelo curativo demiología como referencia para observar c
interpreta]- los problemas de salud cst6 aque- ” y a su eficiencia” han ayudado a este de-
sarrollo reciente dc la Salud Pública. lla que postula el papel que los factores ambicn-
tales tienen en el origen dc las cnfet-mcdadcs.
SALUD PUBLICA Y El papel causal asignado a los factores
EPIDEMIOLOGIA: JJNA NUEVA ambientales no es solo una teoría que pode-
RELACION? mos encontrar ya formulada en Hipócrates.
Su’s premisas explican una parte sustancial
del descenso dc la tnorLalidad lo largo clcl La investigación cpidetniológica, dando
presente siglo Ih. Pero sobre todo, el kxito de base empírica a este modelo, es otro de los
esta teoría reside en que inaugura la posibili- elementos claves del progreso dc la Salud
dad de prevenir las enfermedades mcdiantc Pública. El paso de considerar a cuantificat
la modificación de estos factores ambicnta- supuso, como señalan MacMahon y Pugh “,
Ics. Este constituye cl núcleo dc lo que con la constatación empírica dc los enunciados
distintos nombres: Higicnc, Medicina Social ambicntalistas dc Hipócrates. Adcmlis. la
0 Salud Pública, ha venido siendo hislórica- privilegiada situación de la epidemiología
mente un objettvo descablc de toda sociedad. como ciencia puente cntrc h l'etuhm~s so-
La evolución histórica dc estas ideas, autiquc ciales (causas) y los biolcígicns (cfcctos) ha
clestgual si io comparamos con ia Medicina. permitido identificar, dentro de los complejos
se cncucntra en’ los últimos años cn claro procesos sociales, cotnponcntes cspccl’l‘~cos
progreso. susceptibles de ser modificados: rontarnina-
cicín ambiental. dieta. riesgos laborales. há-
Estas viejas ideas son hoy formuladas
bitos. etc.
tncdiante” un tnodclo más completo. En pri-
mcr lugar. ‘ie reconoce la impot-Uncia causal El conociti~iento cada ve:~ más detallado
rlc las caracwríslicas hiolGgicas, no stílo la de estos dctcrtiiinanles, llamados por algu-
cdad y cl sexo. sino t-atnbikn aquellos otros nos causas componentes ‘.‘. ha hecho que la
ltgados a ia susceptibilidad individual, las Salud Pública no sca tan sólo un discurso
ad2s, a través dc proyectos como cl Ccno- cNgad0 de raL:cín “, krca del papel caasal
ea Humano. adquieren cada vez nlas rele- la clc los factores sociaies en el origen de la
vancia “. En segundo lugar, ci tnodclo entra enl~crtncdad, stno 1ambi6n un instrutncnto
:I considerar cl papel específico de 1~9s Sefvt- útil para mc~jorar la saiud dc los indivtduos.
103 Ya en 1944, Morris y Titmuss 25, nada dos de observación. La segunda, formulando
sospecl~osos de “modernos”, sefialaban que un modelo teórico que balancea cl papel cau-
al problema de medir la influencia sobre la sal de los factores ambicntalcs y biológicos
salud de los cambios sociales, había que aiía- en los problemas de salud. La rclacion entre
dir simult6neamcnte la necesidad dc distin- ambas SC basa, al igual que cn el pasado, en
guir la influencia relativa dc los distintos que la primera proporciona sustrato cmpíri-
elementos dc la sociedad y su contribución a co a la segunda y ésta suministra cl marco
los cambios biológicos. teórico para observar c interpretar los pro-
blemas de salud.
Pero para la Salud Pública no es suficicn-
te cono-r los determinantes dc la salud y la BIBLIOGRAFIA
enfermedad. A diferencia dc la epidcmiolo-
gía, la práctica de la Salud Pública necesita
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