ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE LA MALADIE DE CROHN

Marie Gabella

Description

ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES
DE LA MALADIE DE CROHN
M. FAÏK, A. HALHAL, M. OUDANANE, K. HOUSNI, A. TOUNSI*
RESUME Les résultats post-opératoires sont marqués par la
survenue à plus ou moins long terme de récidive. Pas de
La maladie de CROHN est une maladie inflammatoire
traitement médical prophylactique de récidive, ce qui
c h ronique dont la localisation préférentielle est l'iléon
conduit à des interventions itératives.
terminale, colon, et l'anus.
Le but de ce travail est de rappeler les dif f é rents as- SUMMARY
pects de la maladie, à travers une série de 13 cas tous
CROHN'S disease is a chronic inflammatory disease
opérés, durant la période 1983 - 1993 à la clinique chi-
whose main but non excluse localization is the digestive
rurgicale "C" (CHU Ibn-Sina de Rabat), et de faire une
duct, more particularly the terminal ileum, colon and
revue de littérature. Affection d'étiologie inconnue, il
anus.
s'agit probablement d'une perturbation immunitaire
This work aims to point out the dif f e rent aspects and
chez les sujets prédisposés génétiquement, et des fac-
f e a t u res of CROHN'S disease through the study of
teurs d'environnement. Survient chez le sujet jeune 20 -
series of 13 cases histologically confirmed and surgi-
40 ans, la symptomatologie est dominée par les signes
cally managed from 1983 to 1993 in the service of
digestifs (diarrhée, douleurs abdominales) et des signes
surgery "C" C.H.U. Ibn-Sina (Rabat).
généraux (altération de l'état général). ...

Sujets

• Saison 10 de Julie Lescaut
• Hôpital psychiatrique
• Médecine esthétique
• Complication
• Digestive biscuit
• Tochavim

Informations

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• Nombre de lectures: 647
• Langue: Catalan

Extrait

ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE LA MALADIE DE CROHN

M. FAœK, A. HALHAL, M. OUDANANE, K. HOUSNI, A. TOUNSI*

RESUME La maladie de CROHN est une maladie inflammatoire chronique dont la localisation prÈfÈrentielle est l'ilÈon terminale, colon, et l'anus. Le but de ce travail est de rappeler les diffÈrents as- pects de la maladie, ‡ travers une sÈrie de 13 cas tous opÈrÈs, durant la pÈriode 1983 - 1993 ‡ la clinique chi- rurgicale "C" (CHU Ibn-Sina de Rabat), et de faire une revue de littÈrature. Affection d'Ètiologie inconnue, il s'agit probablement d'une perturbation immunitaire chez les sujets prÈdisposÈs gÈnÈtiquement, et des fac- teurs d'environnement. Survient chez le sujet jeune 20 - 40 ans, la symptomatologie est dominÈe par les signes digestifs (diarrhÈe, douleurs abdominales) et des signes g È n È r a u x( a l t È r a t i o nd el ' È t a tg È n È r a l ) .L ' È t u d e radiologique (lavement barytÈ, transit du grÍle) et endoscopique constitue une Ètape diagnostic fonda- mentale, mais surtout l'examen anatomo-pathologique qui fait le diagnostic. Le diagnostic diffÈrentiel se pose essentiellement avec la tuberculose intestinale et la recto-colite hÈmorragique. L'Èvolution est imprÈvisible marquÈe par des poussÈes et la survenue des complications (abcËs, fistules) pou- vant conduire ‡ l'intervention, et mÍme des rÈcidives post-opÈratoires nÈcessitant des interventions itÈra- tives. La biologie ne fournit aucun ÈlÈment de spÈci- ficitÈ de la maladie mais elle constitue un reflet fidËle de l'activitÈ Èvolutive. Il n'existe pas de traitement curateur, le traitement mÈdical ou chirurgical n'est que symptomatique assu- rant un confort aux malades, tout en espaÁant les pous- sÈes. Le traitement initial est mÈdical ‡ visÈe anti-inflam- matoire (corticoÔde, salazopyrine), le recours ‡ la chirurgie a lieu aprËs Èchec du traitement mÈdical ou aprËs la survenue de complications. La chirurgie est dominÈe par les exÈrËses conserva- trices aumaximum.

* Chef de Service de Chirurgie "C" HÙpital Avicenne de Rabat (Maroc)

Les rÈsultats post-opÈratoires sont marquÈs par la survenue ‡ plus ou moins long terme de rÈcidive. Pas de traitement mÈdical prophylactique de rÈcidive, ce qui conduit ‡ des interventions itÈratives. SUMMARY CROHN'S disease is a chronic inflammatory disease whose main but non excluse localization is the digestive duct, more particularly the terminal ileum, colon and anus. This work aims to point out the different aspects and features of CROHN'S disease through the study of series of 13 cases histologically confirmed and surgi- cally managed from 1983 to 1993 in the service of surgery "C" C.H.U. Ibn-Sina (Rabat). This affection whose etiology is still unknown is noted more particularly in the young subject (20 - 40 years). As for its clinical symptomatology, we noted a clear prevalence of digestive and/or general disorders (diar- rhÈes, abdominal pain, and impairing of the general health condition). The radiologic and endoscopic study is a basic stage of diagnosis, but the latter is essentially based on the anatomo-pathological examination. The differential diagnosis is essentially seen with : the intestinal tuberculosis if we consider that tuberculosis is an endemic disease our country, the hemorhagic recto- colitis. The course of affection is unpredictable. It is marked by complication, especially abcesses, fistules leading to surgical management and post-operative recurrences requiring repeated intervention. There is non curative therapeutical management of CROHN'S disease, the treatment medical or surgical is only symptomatic acheving a confort for the patients making less after rises of the disease, the surgical management lies most often in exisions. The post-operative results are marked by recurrences at less or more long term.

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INTRODUCTION

La maladie de CROHN est une affection inflammatoire chronique, rÈcidivante, d'Ètiologie inconnue, probablement dysimmunitaire, dont la localisation prÈfÈrentielle est le tube digestif en particulier, l'ilÈon terminal, le cÙlon, et l'anus. Le diagnostic positif est ‡ la fois clinique, radiolo- gique, Èvolutif, endoscopique et histologique. MalgrÈ les innombrables travaux qui lui ont ÈtÈ consacrÈe, et plus de 40 ans aprËs son individualisation, son traitement mÈdico-chirurgical est symptomatique et son Èvolution capricieuse est toujours mystÈrieuse.

MATERIEL ET METHODE D'ETUDE

Sur une pÈriode de 11 ans (1983 - 1993), 13 cas de maladie deCROHNintestinaleontÈtÈopÈrÈs‡lacliniquechir-ur gicale "C" du C.H.U. Ibn-Sina de Rabat. A partir de cette sÈrie, nous allons Ètudier les aspects cliniques, paracli- niques et thÈrapeutiques qui caractÈrisent cette affection en se basant sur les donnÈes rÈcentes de la littÈrature. Il s'agit de 7 femmes et 6 hommes, d'‚ge moyen 35 ans, avec des extrÍmes entre 28 et 50 ans, sans antÈcÈdents nota- bles, le dÈlai entre les premiers symptÙmes et lediagnostic de la maladie de CROHN varie entre 1 et 20 ans.

Les signes cliniques motivant les malades ‡ consulter est une diarrhÈe avec douleur abdominale chez 10 cas (soit 80 %), une masse abdominale est retrouvÈe chez 3 cas, fistules cutanÈes 2 cas, proctalgie avec Èmission muco-purulente et hÈmorragique 1 cas.

Le transit du grÍle a ÈtÈ pratiquÈ pour 11 cas complÈtÈ par un lavement barytÈ pour 8 cas et ayant ÈvoquÈ le diagnostic de la maladie de CROHN ou tuberculose intestinale ‡ localisation ilÈo-cÏcale 9 cas (70 %) : - jÈjunale1 cas, - colique1 cas, - ano-rectale2 cas.

L'anuscopie a ÈtÈ demandÈe pour 2 malades (l'un avait une fistule anale, l'autre une stÈnose anale et fistules pÈrinÈ- ales). L'intervention chirurgicale a ÈtÈ indiquÈe pour stÈnose intestinale pour 10 cas (soit 80 %), pour fistule anale 1 cas, de multiples fistules pÈrinÈales 1 cas, enfin 1 cas aprËs Èchec du traitement mÈdical.

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L'opÈration pratiquÈe est une rÈsection intestinale 11 cas, une mise ‡ plat pour fistule anale 1 cas, et une amputation abdomino-pÈrinÈale pour fistules multiples pÈrinÈales 1 cas. Les suites immÈdiates ont ÈtÈ simples pour tous les cas.

Les suites lointaines sont bonnes pour tous les cas exceptÈs 4 malades, 2 ayant prÈsentÈ des diarrhÈes et des douleurs abdominales rapidement stabilisÈes sous traitement mÈdi- cal, 1 cas (celui du CROHN jÈjunal) ayant subi 4 interven- tions chirurgicales pour drainage d'abcËs, la 5Ëme a ÈtÈ une rÈsection ilÈo-cÏcale, et 1 cas (celui de la localisation coli- que de la maladie de CROHN) une rÈintervention pour am- putation abdomino-pÈrinÈale.

DISCUSSION ET COMMENTAIRE

Sur le plan ÈpidÈmiologique: la maladie de CROHN est rencontrÈe partout dans le monde avec une frÈquence plus ÈlevÈe aux pays nordiques (Europe du Nord, Canada et aux Etats-Unis) et semble Ítre moins frÈquente dans les pays du pourtour mÈditerranÈen et d'AmÈrique du Sud.

L'‚ge moyen du dÈbut de la maladie de CROHN est de 27 ans avec des extrÍmes entre 20 et 40 ans, une prÈdominance fÈ- minine est inconstamment retrouvÈe.

Comme facteurs prÈdisposants, on a ÈvoquÈ des facteurs d'environnement, tabagisme actif, une prÈdisposition gÈ- nÈtique, psychosomatique, des facteurs alimentaires, enfin le facteur immunitaire est suggÈrÈ par l'aspect anatomo- pathologique des lÈsions (infiltrat lymphoplasmocytaire et granulum ÈpithÈlio-giganto-cellulaire) et l'existence de manifestations systÈmiques par immuno-complexe cir- culants et allergie tuberculinique.

Le tableau clinique est marquÈ par des poussÈes Èvolutives et de phase de rÈmissions spontanÈes ou induites par un traitement spÈcifique, de ce fait le diagnostic est rarement ÈvoquÈ lors des premiËres manifestations et le dÈlai entre les premiers symptÙmes et le diagnostic de la maladie de CROHN varie de 19 mois ‡ 4,6 ans en moyenne.

Les signes fonctionnels digestifs essentiellement des diar- rhÈes rÈvËleront la maladie dans 70 ‡ 80 % des cas, inte-r mittentes, d'intensitÈ modÈrÈe (3 ‡ 5 selles/jour), p‚teuses, des rectorragies ou syndrome dysentÈrique sont l'apanage des localisations rectosigmoÔdiennes.

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Les douleurs abdominales (65 % des cas), variables dans leurs topographies, leur type, leur intensitÈ, localisÈes dans la fosse iliaque droite, pseudo-appendiculaire, ou diffuse, permanente ou paroxystique, rÈalisant un syndrome de KOENIG. Les nausÈes, vomissements traduisent souvent une compli- cation. HÈmorragies intestinales (20 % des cas) sous forme de rec- torragies ou mÈlÈna d'abondance variable. - LesrÈpercussions gÈnÈrales, altÈration de l'Ètat gÈnÈral progressive, avec asthÈnie, anorexie, amaigrissement et un syndrome fÈbrile. - L'examenphysique peut Ítre normal, la palpation abdo- minale peut retrouver une sensibilitÈ anormale, un emp‚tement douloureux ou une masse de la fosse ilia- que droite pouvant correspondre ‡ un abcËs. - Lesmanifestations ano-pÈrinÈales sont non spÈcifiques, initialement associÈes dans 15 ‡ 25 % des cas, d'autant plus frÈquentes que l'atteinte du tube digestif est distale, peuvent Ítre inaugurales ou tÈmoignent d'une rÈcidive, elles sont classÈes en lÈsions mineures telles que fistule anale, fissure anale, condylome anal, et lÈsion grave ‡ type de larges ulcÈrations, suppurations pÈrirectales s'ouvrant ‡ plusieurs orifices ‡ la peau du pÈrinÈ.

Les indications du traitement sont dÈduites des 2 essais contrÙlÈs prospectifs randomisÈs amÈricain et europÈen (les malades sont classÈs suivant l'index de BEST) et se discutent selon les conditions Èvolutives et la localisation de la maladie. Le traitement des poussÈes lÈgËres : pentasa dans les formes ilÈales et ilÈo-colique droite, la salazosul- fapyridine dans les formes coliques, le mÈtronidazole dans les formes ano-pÈrinÈales. En cas de poussÈe modÈrÈe et sÈvËre : prednisone 1 mg/kg/j et la rechute aprËs rÈmission. PoussÈe trËs sÈvËre : l'hospitalisation est obligatoire, ali- mentation artificielle, corticothÈrapie parentÈrale, inter- vention en cas de non rÈponse ou de complication. Devant les poussÈes cortico-rÈsistantes, on a le choix entre augmenter les doses de la corticothÈrapie si elle est bien tolÈrÈe ou utiliser les immuno-suppresseurs.

Le traitement d'entretien : en dÈbut de la maladie, aprËs la premiËre ou la seconde poussÈe, il est raisonnable de lais- ser le patient sans traitement pour apprÈcier le gÈnie Èvo- lutif de la maladie. Dans les formes ‡ poussÈes sÈvËres un traitement corticoÔde est justifiÈ, le pentasa ou l'azathio- prine est souvent utilisÈ.

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Le traitement de la maladie de CROHN active, c'est une forme o˘ les symptÙmes sont quasi permanents nÈcessitant une prise continue de corticoÔde, les immuno-suppresseurs donnent de bons rÈsultats ; sinon une solution chirurgicale est la mieux adaptÈe. La place du traitement chirurgical dans la maladie de CROHN est considÈrable et tout sujet atteint de la maladie de Crohn sera un jour ou l'autre candidat ‡ la chirurgie, le geste pratiquÈ est le plus souvent mutilant, entraÓnant des sacrifices intestinaux Ètendus et peut parfois aboutir ‡ des infirmitÈs dÈfinitives (ilÈostomie, colostomie). L'hÈsitation ‡ recourir ‡ la chirurgie devant la maladie de CROHN est liÈe essentiellement ‡ la morbiditÈ (fistules), aux inconvÈnients de la chirurgie colique et aux rÈcidives.

Les mÈthodes de dÈrivations internes et de structuroplasties sont abandonnÈes, seules les mÈthodes de rÈsection sont les plus utilisÈes, elles se font ‡ 5 cm au del‡ de la limite ma- croscopique des lÈsions. Il peut s'agir ds rÈsections ilÈales ou ilÈo-cÏcales en cas d'atteinte ilÈale ou ilÈo-cÏcale, une hÈmicolectomie droite en cas d'atteinte ilÈo-colique droite. Une colectomie sub- totale avec anastomose ilÈo-rectale.

Enfin proto-colectomie totale avec ilÈostomie dÈfinitive en cas d'atteinte rectale sÈvËre avec destruction du sphincter ou capacitÈ rectale infÈrieure ‡ 150 ml. La chirurgie proc- tologique pour les atteintes anales basses. Les indications opÈratoires de nÈcessitÈ (10 % des cas) pour occlusion intestinale aiguÎ ou subaiguÎ, collections suppurÈes intra-abdominales, pÈritonites par perforation en pÈritoine libre (1 ‡ 2 %), devant un tableau pseudo-appen- diculaire, les fistules intestino-intestinales ou intestino- vÈsicale, plus rarement pour hÈmorragie digestive, colec- tasie, enfin aprËs un Èchec du traitement mÈdical. L'indication chirurgicale dÈpend aussi de la frÈquence des poussÈes, de leur intensitÈ, de leur durÈe et de leur reten- tissement sur la vie professionnelle et aussi des contre-par- ties de l'intervention chirurgicale.

Les rÈsultats du traitement chirurgical : - La mortalitÈ post-opÈratoire se situe entre 2,4 ‡ 8 % d˚e surtout aux complications infectieuses intra-pÈritonÈales (pÈritonites par l‚chage des sutures, Ètat septicÈmique, abcËs profond). - La morbiditÈ post-opÈratoire est estimÈe ‡ 11,5 %. Les abcËs intra-abdominaux, fistules anastomotiques, reprÈ-

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sentent 5 %, les occlusions, ÈviscÈrations, abcËs de paroi. Le maintien des malades dans un Ètat nutritionnel satis- faisant constitue un important facteur de diminution de la mortalitÈ et de morbiditÈ post-opÈratoire. Les rÈsultats ‡ distance : on distingue parmi les rÈcidives celles qui correspondent ‡ l'Èvolution des zones patholo- giques laissÈes en place lors d'une premiËre intervention, et des rÈcidives proprement dites qui surviennent au contact des zones anastomotiques et qui Ètaient macroscopique- ment normales lors de l'intervention initiale.

La rÈcidive concerne les patients subissant une nouvelle rÈsection avec prÈsence histologique, et les malades non rÈ- opÈrÈs mais qui prÈsentent des signes radiologiques ou histologiques indiscutables de la maladie de CROHN. On distingue des rÈcidives post-chirurgicales asymptoma- tiques, symptomatiques bien contrÙlÈes par une traitement mÈdical, qui nÈcessite une rÈintervention. Le diagnostic des rÈcidives post-chirurgicales peut Ítre recherchÈ de faÁon systÈmatique par des examens morpho- logiques rÈpÈtÈs ‡ intervalles rÈguliers chez les sujets asymptomatiques et chez les sujets prÈsentant des signes d'appel. Les signes cliniques de la rÈcidive sont les mÍmes que ceux de la maladie, certains piËges : la diarrhÈe est un symptÙme frÈquent de rÈcidive mais Ègalement la consÈquence d'une rÈsection Ètendue. Les fistules entÈro-cutanÈes, abcËs, stÈ- noses complications frÈquentes chez les patients dÈnutris. Les rectorragies, l'apparition de fistules, des lÈsions ano- pÈrinÈales aprËs colectomie Èvoquent la rÈcidive post- chirurgicale. En fait, la frÈquence rÈelle des rÈcidives post-opÈratoires est difficile ‡ apprÈcier, elle est trËs variable car elle dÈpend de la dÈfinition adoptÈe et de la durÈe de la surveillance post-opÈratoire qui est diffÈrente pour chaque malade. La biologie peut apporter des arguments en faveur de la rÈci- dive post-opÈratoire : - VSÈlevÈe, - DÈficiten fer sÈrique, - AnÈmie.

La radiologie (lavement barytÈ, transit du grÍle) de rÈa- lisation et d'interprÈtation dÈlicate chez l'opÈrÈ, devrait Ítre comparÈe avec les documents prÈ-opÈratoires. L'endos- copie impossible pour les lÈsions, destruction du sphincter, des fistules recto-vaginales ou recto-vulvaires. - Leslocalisations digestives hautes (Ïsophagienne et

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gastro-duodÈnale) sont rares et peu connues, leur symp- tomatologie est peu Èvocatrice, le diagnostic est orientÈ par la radiologie (TOGD) et l'endoscopie digestive, confirmÈ par l'Ètude anatomo-pathologique. - Localisationsappendiculaires isolÈes simulant une appendicite, - L'atteintehÈpato-biliaire ÈtudiÈe sur biopsie hÈpatique (granulum, stÈatose hÈpatique chronique active, cir- rhose), - Deslocalisations extra-digestives (10 % des cas), il s'agit surtout des manifestations ostÈoarticulaires et cutanÈo-muqueuses (monoarthrite, polyarthrite, spondy- loarthrite ankylosante, granulome sarcoÔdosique, Èry- thËme noueux), des lÈsions buccales (stomatites aphtoÔ- des), des manifestations oculaires (l'iritis constitue l'atteinte oculaire la plus frÈquente, de mauvais pro- nostic) les manifestations urinaires avec fistules ilÈo ou colo-vÈsicales, hydronÈphrose et lithiase oxaliques, enfin la survenue d'une amylose dans l'Èvolution de la maladie de CROHN est une ÈventualitÈ rare mais connue.

* L'Ètudebiologique : il n'existe aucun signe spÈcifique de la maladie de CROHN. Le syndrome inflammatoire existant lors des poussÈes constitue un critËre d'Èvoluti- vitÈ. * L'Ètuderadiologique : en effet le lavement barytÈ com- plÈtÈ par le transit du grÍle constitue un important argu- ment diagnostic, prÈcise l'aspect et la topographie exacte des lÈsions, apprÈcie l'ÈvolutivitÈ et nÈcessite donc une grande rigueur dans leur rÈalisation et dans leur lecture (bonne densitÈ barytÈe, examen en double contraste, clichÈ aprËs compression, l'Ètude en rÈplÈtion et en Èvacuation).

Sur le lavement barytÈ on note : des zones de rÈtrÈcisse- ments sÈparÈes par des segments sains distendus, irrÈgula- ritÈ, confluence, asymÈtrie des valvules conniventes. Ero- sions, ulcÈrations, fistules, image de pseudopolype. L'Èvo- lution se fait vers la stÈnose et vers la fistulisation. Sur le transit du grÍle on note un ÏdËme de la muqueuse et de la sous-muqueuse, des ulcÈrations spiculaires, aspect pseudo-diverticulaire, aspect en ficelle ilÈale, et les pseu- dopolypes. Le T.O.G.D. permet de rechercher une Èventuelle atteinte digestive haute. - L'endoscopiedigestive permet de voir des lÈsions invi-

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sibles ‡ la radiologie, de rÈaliser des prÈlËvements histo- logiques, d'apprÈcier la sÈvÈritÈ de l'atteinte, la dÈtection des rÈcidives post-opÈratoires, ainsi que le dÈpistage des lÈsions prÈcancÈreuses. - Larectoscopie permet de montrer des lÈsions discon- tinues entrecoupÈes de muqueuses saines, congestives, hÈmorragiques, friables, et l'existence des fistules ano- pÈrinÈales. - Lacoloscopie permet de voir des ulcÈrations de la mu- queuse congestive et hÈmorragique, des pseudopolypes, ÏdËme et fibrose rÈtrÈcissant la lumiËre colique. - Lafibroscopie gastro-duodÈnale n'est demandÈe que si on suspecte une atteinte digestive haute. - L'Èvolutionde la maladie de CROHN est imprÈvisible, se fait par poussÈes, entrecoupÈes par des phases de rÈmissions, des complications peuvent survenir ‡ n'im- porte quel stade de l'Èvolution.

Les abcËs profonds siËgent au niveau de la fosse iliaque droite ou au niveau du cul de sac Douglas avec risque de fistulisation interne intestino-intestinale ou intestino-gÈnito- urinaire, soit externe intÈresse la paroi abdominale antÈ- rieure. RÈtrÈcissement de la lumiËre intestinale par les phÈnomËnes inflammatoires responsables d'accidents d'oc- clusion ou de subocclusion ‡ rÈpÈtition. Plus rarement des hÈmorragies intestinales, pÈritonites par perforation, colec- tasie ou mÈgacolon toxique (dilatation aiguÎ du colon segmentaire ou totale) et la survenue d'un cancer.

Le diagnostic de la maladie de CROHN n'est pas toujours facile, de nombreuses affections peuvent simuler la maladie de CROHN en particulier : complËte dans 92 % des cas. Cependant, on admet que la corticothÈrapie n'a d'intÈrÍt que dans le contrÙle immÈdiat des signes fonctionnels, mais n'a pas d'intÈrÍt ‡ long terme dans l'Èvolution de la maladie. Outre les effets secondaires classiques, les corticoÔdes sont dangereux s'il existe un abcËs, fistule ou masse abdominale, et le traitement ne doit Ítre dÈmarrÈ qu'aprËs avoir ÈliminÈ l'ÈventualitÈ d'une tuberculose et s'entourer de prÈcautions en raison du risque de greffe tuberculeuse sur un terrain im- muno-dÈprimÈ. Les dÈrivÈs salycilÈs : la salazopyridine est le plus utilisÈ, ‡ la dose de 3 ‡ 5 g/24 h il possËde une action anti-infecti- euse et anti-inflammatoire, efficace sur les formes en pous- sÈes mais n'a aucune action sur la prÈvention des rechutes, nÈcessite une surveillance hÈmatologique (risque d'hÈ- molyse, de leucopÈnie).

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Le pentasa est un nouveau salycilÈ efficace sur le trai- tement des poussÈes modÈrÈes de la maladie de CROHN et dans la prÈvention des rechutes aux doses respectives 4 et 2 g/j.

L'antibiothÈrapie par voie gÈnÈrale n'est pas systÈmatique, aux formes graves avec syndrome infectieux sÈvËre, le mÈtronidazole possËde une activitÈ contre les germes anaÈ- robie, prescrit surtout pour les localisations ano-pÈrinÈales de la maladie de CROHN.

Les immuno-suppresseurs et anti-mÈtaboliques: l'azathioprine ou 6 mercaptopurine ‡ posologie 2 mg/kg/j, ont une activitÈ thÈrapeutique dÈmontrÈe dans les formes sÈvËres chroniques actives, cortico-dÈpendantes, leur dÈlai d'action est long (1 mois ‡ 1 an) et prÈsente des efets secondaires (toxicitÈ hÈmatologique, et teratogËne) l'efi- cacitÈ ‡ long terme dans la prÈvention des rechutes reste ‡ dÈmontrer. Le mÈthotrÈxate est rÈcemment proposÈ dans les formes rÈfractaires de la maladie. Les immuno-stimulants (BCG thÈrapie, lÈvamisole) utilisÈs dans le but d'amplifier la rÈponse immunitaire de l'organisme.

- Latuberculose intestinale est le premier diagnostic ‡ Èvoquer en raison de l'endÈmicitÈ tuberculeuse dans notre pays et des similitudes cliniques et paracliniques avec la maladie de CROHN. - Larecto-colite hÈmorragique reprÈsente l'un des diagnostic les plus difficile ‡ Èliminer, divers critËres distinctifs ont ÈtÈ Ètablis pour ces deuxaffections. - Lescolites parasitaires (amibiase), infectieuses(schi- gellose, yersinose, salmonellose) aux antibiotiques (tÈtracycline, chloramphÈnicol, lincomycine, clinda- mycine) aux laxatifs. -LescolitesischÈmiquesetleslÈsionstumoralesenpar- ticulier L.M.N.H. - Letraitement de la maladie de CROHN n'est que symp- tomatique assurant aux patients un confort tout en espa- Áant les poussÈes. C'est ainsi que le traitement mÈdical est essentiellement celui de l'inflammation non com- pliquÈe, le traitement chirurgical s'adresse aux com- plications de la maladie et aux formes rÈsistantes au trai- tement mÈdical. - Letraitement mÈdical comporte d'abord des mesures d'ordre gÈnÈral : correction des dÈsordres hydro-Èlectro- lytiques, transfusion si taux d'hÈmoglobine infÈrieur ‡

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Ann. J. Surg. 1986, 151, p. 157-162. 4 - BOGNEL J.C. Traitement mÈdical de la maladie de CROHN. Revue de MÈdecine et d'Internat 1985, 8, p. 25-27. 5 - BUCK J.L., DACEMAN A.H. Polypoid and pseudopolypoid, manifestation of disease. Radiology 1991, mars 11, (2), 293-304. 6 - CHEVREL B.

La mortalitÈ est de 2,5 ‡ 8 %, le risque vital serait important dans les formes vues avant 40 ans par abcËs intra-abdomi- naux et fistule anastomotique. Le pronostic fonctionnel et qualitÈ de vie sont un syndro- me de mal absorption, dysfonctionnement de l'ilÈostomie, amputation rectale se compliquant de troubles gÈnito-uri- naires. CONCLUSION La maladie de CROHN est une affection invalidante, o˘ il n'y a pas encore de traitement curateur, elle compromet gravement la vie socio-Èconomique, professionnelle, et familiale du patient, en raison de son Èvolution imprÈ- visible souvent prolongÈe et rÈcidivante. Le pronostic est difficile ‡ prÈciser, et le patient est un jour ou l'autre candi- dat ‡ la chirurgie avec parfois des mutilations qu'elle peut imposer ‡ un sujet jeune. Une surveillance rÈguliËre de tout patient prÈsentant la maladie de CROHN sur le plan clinique, biologique et mor- phologique. Nos espoirs sont de reconnaÓtre sa pathogÈnie afin d'Ètablir une stratÈgie thÈrapeutique appropriÈe.

1 - ADLOFF M. "L'Ètat histologique des tranches de section chirurgicale a t-il une influ- ence sur l'Èvolution de la maladie de CROHN opÈrÈe" ? Journal de Chirurgie 1985, 122, 3, p. 105-105. 2 - ALEXANDER "Maladie de CROHN de l'intestin grÍle". Chirurgie 1990, 116, p. 45-52. 3 - BAUER J.J. Protectory for inflammatory bowel disease.

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M. FAœK, A. HALHAL, M. OUDANANE, K. HOUSNI, A. TOUNSI

25 %. Aussi suivant l'Ètat macro et microscopique de la berge de rÈsection, la longueur histoclinique de l'intestin malade, pour certains auteurs serait de mauvais pronostic en particulier si le grÍle est supÈrieur ‡ 90 cm. Le traitement de la rÈcidive peut Ítre mÈdical utilisant des corticoÔdes, azathioprine, nutrition parentÈrale, le recours ‡ la chirurgie s'impose devant l'apparition de complications. Le clinicien a besoin dans la maladie de CROHN de cri- tËres pour Èvaluer l'activitÈ de la maladie et guider le choix thÈrapeutique et en apprÈcier les effets, l'index de BEST reste l'index de rÈfÈrence le plus utilisable en pratique cou- rante, il a l'avantage d'Ítre rempli en grande partie par le patient.

Le traitement ‡ visÈe pathogÈnique : Les corticoÔdes cons- tituent l'arme thÈrapeutique, la plus puissante dans la mala- die de CROHN, ils sont efficaces dans toutes les locali- sations, la dose de 1 mg/kg de prednisone paraÓt la mieux adaptÈe en traitement d'attaque des poussÈes modÈrÈes et sÈvËres permettant d'obtenir une rÈmission haute du grÍle, apportent des renseignements prÈcieux morphologiques et histologiques. La rÈcidive est ÈvaluÈe ‡ 50 % sur une pÈriode de 15 ans. Le dÈlai d'apparition des rÈcidives est variable, soit dans les 2 annÈes qui suivent l'intervention initiale (forme d'Èvo- lution rapide) ou longtemps aprËs l'intervention (forme d'Èvolution lente) est de meilleur pronostic. Le siËge de la rÈcidive peut Ítre ilÈal, en amont de l'anas- tomose en cas de maladie de CROHN ilÈale, en cas de CROHN colique, la rÈcidive est en amont et en aval de l'anastomose. L'Ètendue de la rÈcidive est infÈrieure ‡ 30 cm si le CROHN est ilÈo-colique, 30 ‡ 60 cm si le CROHN est purement colique. Les facteurs favorisants, le jeune ‚ge, taux de lymphocyte pÈriphÈrique infÈrieur ‡ 1000 en prÈ-opÈratoire. Il semble que le taux de rÈcidive pour les localisations ilÈales et ilÈo- coliques est de 40 ‡ 50 %, pour les siËges coliques isolÈs

8 g, supplÈment vitaminique, traitement de la douleur par des antispasmodiques et des antalgiques et traite ment de la diarrhÈe par des ralentisseurs du transit. Le repos moral et physique, l'arrÍt du travail et l'hospi- talisation peuvent avoir un effet favorable sur la diar- rhÈe et la douleur. Un apport calorico-azotÈ ÈlevÈ (2500 ‡ 3000 Kcal/j) dont 100 ‡ 120 g/j de protides soit par sonde naso-gas- trique, soit recours ‡ l'alimentation artificielle qui a l'avantage de mettre au repos l'intestin malade et semble donner de bons rÈsultats mÍme dans les cas sÈvËres avec fermeture des fistules sans avoir recours ‡ la chi- rurgie.

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inflammatory bowel

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MÈdecine du Maghreb 1995 n∞51