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Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 339-343 N.° 4 - Julio-Agosto 2007
EDITORIAL
DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN
PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR:
QUE EL BOSQUE NOS DEJE VER LOS ÁRBOLES
Rafel Ramos y Pascual Solanas
Unitat de Suport a la recerca de Girona.
Unitat docent de MFiC de Girona.
Institut de Investigació en Atenció Primària Jordi Gol. Institut Català de la Salut.
El informe de 1982 del Comité de español y los discretos resultados de las
expertos de la OMS sobre Prevención de la intervenciones realizadas por el personal
1Enfermedad Coronaria ya consideró que sanitario cuando se valora su efecto sobre
las estrategias de prevención debían incluir el total de la población y en pacientes de
2-7tres componentes: 1) una estrategia pobla- bajo riesgo .
cional, para intentar modificar aquellos
estilos de vida, factores ambientales socia- En este sentido, la detección de los fac-
les y económicos que favorecen la presen- tores de riesgo y la estimación del riesgo
tación de la enfermedad; 2) una estrategia global del individuo son las estrategias fun-
de prevención secundaria, para evitar recu- damentales para priorizar acciones en pre-
rrencias, complicaciones y evolución des- vención primaria y la principal herramienta
favorable de la enfermedad y 3) una estra- es la ecuación de riesgo.
tegia para actuar en la población sin
enfermedad establecida pero expuesta a un En este número de la Revista se incluye
riesgo elevado con el objetivo de reducir un artículo sobre la capacidad predictiva,
los niveles de sus factores de riesgo. En comparación y consecuencias clínicas de
este tercer punto son varias las circunstan- las tablas de Framingham-Wilson y REGI-
8cias que condicionan la necesidad de esta- COR . Las ecuaciones de riesgo son instru-
blecer este orden de prioridades dentro de mentos de predicción útiles en el cribado de
la prevención cardiovascular en atención enfermedades y por tanto no destinadas al
primaria: la prevalencia elevada de los fac- diagnóstico. Se diseñaron para ser usadas
tores de riesgo, la elevada demanda asis- como ayuda orientadora a los médicos res-
tencial que generan en un sistema nacional ponsables de la prevención primaria de las
de salud universal y gratuito como es el enfermedades cardiovasculares calculando
el riesgo en pacientes de 35 a 74 años a par-
tir de su sexo, edad, presión arterial sistóli-
Correspondencia: ca, colesterol total, colesterol de HDL, con-
Rafel Ramos sumo de tabaco y diagnóstico de diabetes.IDIAP Jordi Gol
Maluquer Salvador 11
17002, Girona Es importante partir del punto de que la
Corro electrónico: 9, 10ecuación adaptada de REGICOR es unaHYPERLINK "mailto:p416urrb@pgirona.scs.es"
11p416urrb@pgirona.scs.es adaptación de la ecuación de Wilson y noRafel Ramos Blanes
12 pesar de no presentar datos sobre prevalen-de la función publicada por Anderson et al
8 cia de diabetes, la media de glucemia (quecomo se cita en el artículo . De la metodo-
8se puede estimar con la tabla 3 de 115,4logía de la adaptación se deriva que la com-
mg/dl nos informa que la proporción deparación que se realiza en el manuscrito
pacientes con diabetes de la muestra no essea, fundamentalmente, la comparación
despreciable. Se trata de una población muyentre dos puntos de corte. El punto de corte
seleccionada, con numerosos factores dedel 20% estimado por la ecuación de Wil-
riesgo (78% de hipertensos, 25% de fuma-son es muy cercano a un 7% estimado por
dores y niveles medios de colesterol total deREGICOR (que se aproxima al riesgo real
242,9 mg/dl) y, por tanto, representativa dede acontecimientos de la población). Así
un pequeño segmento de la poblaciónpues, los resultados que se obtendrían en
(aproximadamente el 10%) y de un nivel deuna comparación de la aplicación de REGI-
riesgo elevado. Es posible, como se apuntaCOR utilizando el 7% y el 10% como pun-
en el artículo, que ésta sea una de las causastos de corte se aproximarían a los resultados
de las diferencias en los valores de sensibi-presentados en este estudio. El área bajo la
lidad y especificidad observados por Cañóncurva ROC con la ecuación adaptada debe-
et al. (28,7% y 83,1%, respectivamente) enría ser igual a la original. Esto se debe a que
relación a los presentados en una recientela adaptada no es más que un reescalado de
publicación del estudio VERIFICA (36,8%la función de Wilson: un individuo que
14y 88,3%, respectivamente) . Así pues, lostenga un riesgo mayor que otro cuando este
resultados de este estudio no valoran el ren-riesgo se mide con la ecuación adaptada,
también tendrá un riesgo mayor que el otro dimiento de la ecuación en la población
cuando el riesgo se mida con la ecuación general (a la que se destina su uso) en la que
original. Por poner un ejemplo sencillo, es los grupos de bajo riesgo están mayoritaria-
como si un niño (con las manos pequeñas) mente representados.
y un adulto (con las manos grandes) tuvie-
ran que ordenar de mayor a menor diez En realidad, las ecuaciones de riesgo
mesas midiéndolas “a palmos”. Los dos las estiman el exceso de riesgo que tiene un
ordenarían de la misma forma, aunque una individuo de presentar un acontecimiento
misma mesa midiera muchos más palmos en un periodo de tiempo en relación al ries-
de la mano del niño que de la del adulto. go promedio de la población en la que vive.
Son herramientas diseñadas para estimar el
Por otro lado, aunque la interpretación riesgo en una población con una distribu-
de la concordancia en función de los valo- ción común en relación a factores de riesgo,
res del estadístico Kappa presenta cierta sexo y edad, y ello conlleva que su aplica-
arbitrariedad, un valor situado entre 0,61 y ción a escala individual implique alguna
0,80, como resulta en el estudio que se limitación.
publica, se pueden interpretar como de una
13buena concordancia . Una de las características de las funcio-
nes de riesgo es una sensibilidad que se
Por tanto, las diferencias que se observan sitúa alrededor del 40% en función de las
en la comparación realizada en el artículo diferentes ecuaciones y puntos de corte
14se deben, fundamentalmente, al diferente definidos . Cuanto más compleja es la
punto de corte que representan y no a las etiopatogenia de una enfermedad y más fac-
diferencias en las características matemáti- tores intervienen, más difícil es expresar en
cas entre las dos ecuaciones. un modelo matemático toda su variabilidad.
La enfermedad coronaria es multifactorial y
Los autores comentan las características se desarrolla en función de la presencia,
particulares de la muestra analizada. A combinación e interacción de numerosos
340 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR: QUE EL…
factores genéticos y ambientales, algunos que la eficacia de los métodos preventivos
de ellos desconocidos, y ello comporta es limitada. El nivel de esfuerzo que se rea-
limitaciones para construir un modelo lizará en la prevención será determinado, en
matemático que nos explique toda su varia- gran medida, por el punto de corte en el
bilidad y que tenga una gran precisión. Evi- riesgo cardiovascular a partir del que se
dentemente, este hecho repercute en la sen- aconseje actuar farmacológicamente. Dicho
sibilidad de todos los modelos matemáticos punto de corte es indiscutiblemente arbitra-
en general a la hora de predecir un aconte- rio aunque en su elección debe valorarse,
cimiento (si los comparamos al mismo principalmente, la especificidad de la prue-
punto de corte). En países de alta incidencia ba ya que el impacto de la decisión tiene
la sensibilidad de la función original de Fra- mayor influencia en el número de tratados
15mingham se sitúa alrededor del 40% . Si innecesariamente (falsos positivos) que
bien esta sensibilidad no sería admisible sobre el número de tratados correctamente
para una prueba diagnóstica, la importancia (verdaderos positivos). También será
de esta característica es mucho menor para importante tener en cuenta la evidencia del
una prueba de cribado de riesgo de enfer- beneficio del tratamiento farmacológico
medad. En nuestro contexto poblacional sobre la morbi-mortalidad de dicha pobla-
resulta inevitable que al ser muy elevado el ción. Se desconoce la eficacia y eficiencia
número de personas con riesgo cardiovas- del tratamiento hipolipemiante en grupos
cular bajo, una importante proporción de de población de bajo riesgo. El tercer infor-
casos se producirá en este grupo poblacio- me del National Cholesterol Education
2nal, meramente por la mayor cantidad de Program afirma que en individuos con un
personas que contiene. riesgo inferior al 10% a 10 años el trata-
miento hipolipemiante no es coste-efectivo
Cabe recordar que el cribado poblacional y que esta relación de coste-efectividad
de riesgo vascular intenta estimar la proba- decrece al disminuir el riesgo de la pobla-
bilidad de presentar una enfermedad en el ción. Además, no se han publicado ensayos
futuro, por tanto aún no presente. Este clínicos que aporten pruebas suficientes
hecho contrasta con otros cribados pobla- sobre el beneficio del tratamiento hipolipe-
cionales como el de neoplasia de mama en miente en poblaciones con un riesgo medio
17-19el que se intenta diagnosticar la enfermedad inferior al 12% .
en estadios precoces; aún así la sensibilidad
de la mamografía en el cribado poblacional En la actualidad, no disponemos de un
varía entre el 39 y el 86% en función de la sistema alternativo a las ecuaciones de ries-
calidad de la exploración y del grupo de go para realizar la primera aproximación en
16población estudiado . la clasificación y ordenación de la preven-
ción primaria, ya que la opinión subjetiva
Es fundamental ser conscientes de que de los profesionales sobre el riesgo de los
además de las características propias de la pacientes es claramente menos precisa que
ecuación, la sensibilidad va a depender la estimación que nos proporcionan las
20,21esencialmente del punto de corte elegido, tablas de riesgo .
de manera que disminuyendo el dintel de
riesgo aumentamos la sensibilidad pero El resultado de un primer cribado con la
siempre a costa de empeorar la especifici- función de riesgo debe llevar a la conside-
dad. Alcanzar el 100% de sensibilidad para ración de otros factores complementarios
detectar a los individuos que presentarán un como los antecedentes familiares de enfer-
evento coronario a 10 años implicaría tratar medad cardiovascular precoz, la presencia
a toda la población, y ni aun así se conse- de arteriopatía periférica asintomática
guiría evitar todos los acontecimientos, ya (índice tobillo/brazo <0,9), la hipertrigli-
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ceridemia, insuficiencia renal o microalbu- utilidad, siempre y cuando se entienda
minuria, la diabetes de larga evolución, la como una herramienta poblacional útil en la
obesidad o perímetro de cintura elevado, o primera aproximación individual al cribado
incluso la calidad de la alimentación, los de riesgo y toma de decisiones. Y la segun-
hábitos de actividad física o, como se ha da es que las estrategias poblacionales de
publicado recientemente, la condición prevención pretenden y deben establecer un
22,23social . Algunas de las condiciones marco de directrices en aspectos básicos de
mencionadas pueden excluir directamente la prevención vascular, no obstante, el crite-
a los pacientes del cálculo de riesgo y rio médico debe ser la base fundamental
situarlo en riesgo elevado sin más conside- para la toma de decisiones finales a nivel
raciones. En los pacientes de riesgo bajo o individual. La valoración de las medidas
medio, la valoración clínica puede inducir adecuadas para la aplicación a cada indivi-
a reclasificar como con riesgo alto a los duo debe tener en cuenta el contexto biop-
individuos que presenten un perfil desfa- sicosocial y las particularidades de cada
vorable por la presencia de algunos de los caso.
factores descritos. Además, en un futuro
tal vez no muy lejano, se podrá disponer
de pruebas de imagen no invasivas adecua- AGRADECIMIENTOS
das en la valoración de determinados
casos. Los autores agradecen los valiosos
comentarios de Joan Sala, Jaume Marrugat
En la población con características simi- y Joan Vila.
lares a la del artículo de Cañón et al., en la
que existe una proporción importante de
pacientes con riesgos próximos al límite del BIBLIOGRAFÍA
10% (recordemos que la media de riesgo
1. Prevention of coronary heart disease. Report of acalculado con REGICOR en hombres fue
WHO Expert Committee. WHO Technical Reportde 8,5%) es donde mayor utilidad tiene la Series 678. Geneva: World Health Organiza-
valoración de otros factores de riesgo tion;1982.
ausentes en las ecuaciones para clasificar
2. Third Report of the National Cholesterol Educa-correctamente a los pacientes.
tion Program (NCEP). Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Choles-No obstante, la prevención con consejo terol in Adults (Adult Treatment panel III) final
sobre la mejora de los estilos de vida, apo- report. Circulation. 2002; 106: 3143-21.
yada por evidencia científica sólida, puede
3. Kannel WB, D'Agostino RB, Sullivan L, Wilsonaplicarse sin restricciones, y debe indicarse
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te del nivel de riesgo cardiovascular. La
etiología multifactorial de las enfermedades 4. Ebrahim S, Smith GD. Systematic review of ran-
vasculares obliga a pensar que las estrate- domised controlled trials of multiple risk factor
interventions for preventing coronary heart disea-gias preventivas deben ser intervenciones
se. BMJ. 1997; 314: 1.666-674.también multifactoriales.
5. Wonderling D, Langham S, Buxton M, Normand
De todas estas consideraciones se deri- C, McDermott C. What can be concluded from the
Oxcheck and British Family Heart Studies. Com-van dos conclusiones fundamentales:
mentary on cost effectiveness analyses. BMJ.
1996; 312: 1.274-78.La primera es que los parámetros de sen-
sibilidad de las ecuaciones predictivas no 6. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, Guallar
deben desorientar al lector sobre su enorme P, Rey J. Blood pressure in Spain: distribution, awa-
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