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APLICACIONES A LA CRONICIDAD EN SALUD MENTAL DE LA
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE DEFICIENCIAS,
DISCAPACIDADES Y MINUSVALIAS
C. Ferrer Dufol, A. Tarí García, A. Rivases Aunés, C. Collado Sarto, A. Gómez Batalla
Servicio de Salud Mental. Diputación General de Aragh Zaragoza.
RESUMEN ABSTRACT
Aplications of the International Classi-
fication of Deficiencies, Discapacities
El presente trabajo constituye una reflexión en tor- and Invalidities to Chronicity in Mental
no a las dificultades planteadas en la realización de una
Health. adecuada valoración de las necesidades del enfermo
psíquico “crónico”.
Se hace inicialmente referencia a las características The present work focuses on the difficulties to ac-
de los pacientes denominados “nuevos crónicos”, aten- complish an adecuate valuation of needs in “chronic”
didos de forma preferentemente ambulatoria a partir del psychical patiens.
proceso de desinstitucionalización llevado a cabo en los
First, a referente is made to the characteristics of últimos arios.
the so called “new chronics”, mostly cared outside the
hospital, after the process of desinstitutionalization ca- A continuación, se realiza un análisis de la Clasifi-
rried out during the last years. cación Internacional sobre Déficits, Discapacidades y
Minusvalías (CIDDM), publicada de forma experimen-
Then, an analysis of the Intemational Classification
tal por la OMS en 1080, como anexo a la Clasificación
of Deficiencies, Discapacities and Invalidities published Internacional de Enfermedades.
by the World Health Organization in 1980, (as annex of
the Intemational Classification of Diseases) is carried out.
El trabajo se centra fundamentalmente en la des-
cripción de los contenidos de dicha clasificación y una
This work studies basically the description of its
valoración de su utilidad como instrumento a usar en las
classification contents and a valuation of its effective-
tareas de planificación. evaluación y asistencia de pa-
ness as and instrument to be used in the planning and
cientes con enfermedades mentales “crónicas”. evaluation works and in the care of patients with mental
“chronical” diseases.
Palabras Clave: Cronicidad psiquiátrica. Clasifi-
cación Internacional de Déficits. Discapacidades y Mi- Key Words: Psychiatric Chronicity. Intemational Clax-
nusvalías. sification of Deficiencies, Discapacities and Invalidities.
largo de lo que se ha llamado movimiento de 1. INTRODUCCION
desinstitucionalización. Estos pacientes,
diagnosticados en su mayor parte de Psicosis
Dentro de la definición de enfermo men-
Esquizofrénica, presentan unas característi-
tal crónico en la comunidad, aparece un sub-
cas específicas, condicionadas por una parte
grupo que comprende una generación de pa-
por los síntomas de este transtorno y por otra
cientes psiquiátricos jóvenes, surgidas a lo
por la respuesta social que generan.
Correspondencia:
Carmen Ferrer Dufol La transformación de las estructuras
Diputacih General de Aragcin
asistenciales psiquiátricas ha dado lugar a un Servicio de Salud Mental
1)” M:’ Agustín. 31 - 501171 zZiKl~OZ¿l cambio en el destino de estos jóvenes cróni- cos. Si anteriormente estaban en su mayoría blemas susceptibles de tratamientos rehabi-
abocados al internamiento de por vida en el litadores.
Hospital Psiquiátrico, en la actualidad el va-
De hecho, la clasificación debería facili-
ciamiento de estos establecimientos abre en
tar el diseño de programas rehabilitadores, 1:eoría la posibilidad de un tratamiento en
ajustados a diversas categorías de problemas
dispositivos de tipo ambulatorio y de su inte-
consecutivos a la existencia de enfermeda-
gracion en la comunidad.
des.
Sin embargo, diversos factores, entre los
Nos referiremos primero a las corrientes que figuran la carencia de instituciones tera-
psiquiátricas que más eficazmente han abor- péuticas y rehabilitadoras adecuadas y más
dado el tema de la cronicidad en psiquiatría en general el mantenimiento por parte de la
y expondremos después las líneas generales sociedad de una actitud segregante hacia de-
de la clasificación mencionada y las vías terminado tipo de enfermedades mentales,
rehabilitadoras que abre, planteándonos se- Intervienen en la situación actual de estas
guidamente su aplicación en el campo de la personas, mal integradas social y laboral-
salud mental. mente, y que a menudo comparten una histo-
ria común de numerosos ingresos en Hospi-
tales Generales, condicionados, ya sea por la 2. ALGUNOS ESTUDIOS SOBRE
reagudización de síntomas psicóticos o, LA CRONICIDAD
como es más frecuente, por problemas de
conducta que dificultan la relación familiar.
El concepto de cronicidad, como ele-
La complejidad de la necesaria adapta- mento constitutivo de determinadas enfer-
ción de los actuales servicios psiquiátricos a medades mentales como la esquizofrenia,
las necesidades de los nuevos crónicos se existe ya desde las primeras descripciones
evidencia en los numerosos trabajos sobre el clínicas, que hablan de un progresivo dete-
lema 1.2.3.3 rioro de la personalidad del esquizofrhico o
de la existencia de síntomas “residuales” En este sentido, el análisis de las caracte-
que van a condicionar la vida del sujeto, y ha rísticas de estas personas puede ser de utili-
estado presente en la valoración clínica y
dad, en la medida en que debería permitir un
pronóstica de la esquizofrenia hasta nuestros
planteamiento multidisciplinario en el abor-
días. daje terapéutico de la enfermedad, que in-
cluye no solo un tratamiento médico farma- En la actualidad, sin embargo, diversos
cológico, sino también una respuesta más autores, desde una óptica diferente, conside-
compleja y diversificada a los problemas ran la evolución de la esquizofrenia como
planteados. producto de la intervención de variables in-
terrelacionadas, en las que el factor social En este intento de articular categorías
ocupa una posición relevante. clínicas y variables socioambientales en la
valoración del enfermo mental, puede consi- Así, Shepherd, Wing y Morris describen
derarse una aportación interesante la del tres niveles de disabilidad del enfermo men-
Proyecto de Clasificación sobre secuelas de tal:
las enfermedades, realizadas por la OMS en
- Disabilidad Primaria, referida al de- 1980, como complemento de la ICD-9.
fecto producido por los síntomas de
Dicha Clasificación responde a la nece-
la enfermedad.
sidad por parte de quienes desarrollan su la-
- bor en la asistencia a individuos discapacita- Disabilidad Secundaria o hándicaps
dos física o mentalmente, de disponer de una asociados a la experiencia de enfer-
delimitación adecuada de los distintos pro- medad o, más claramente, “reaccio-
i 88 Rev San Hig Púb 1993, Vd. 66, No. 3-1 APLICACIONES A LA CRONICIDAD EN SALUD MENTA1
nes personales adversas” a la enfer- mente en la valoración de las desfunciones
medad. producidas por enfermedades o accidentes
suelen constituir instrumentos de cuantifi-
- Disabilidad Terciaria, derivada de la
cación del grado de minusvalía con la fina-
respuesta social a la enfermedad y la
lidad de realizar una valoración objetiva
disabilidad.
de la necesidad del sujeto estudiado de
El concepto de Disabilidad cobra por subsidios sociales. Este tipo de clasifica-
tanto una importancia creciente en la valora- ciones, centradas en el déficit físico o psí-
ción de la cronicidad. Como plantea quico o en todo caso la cuantificación de la
Bachrach 5, se va imponiendo una definición capacidad laboral, a través de un baremo
de la cronicidad basada en tres criterios: fundamentalmente médico, incluyen los
factores sociales solo como una valoración - Diagnóstico: La cronicidad puede
complementaria y secundaria 6. No se res-
ser sugerida por determinados diag-
ponde por tanto al objetivo último de la
nósticos, en cuya definición se da
valoración , que debería centrarse en las como criterio la larga duración de la
posibilidades de rehabilitación, Para la enfermedad. Así, la clasificación
valoración en España del grado de mi-
DSM-III-R introduce el aspecto
nusvalía, se utilizan las tablas JAMA
temporal tanto en los trastornos de
(Journal of the Ameritan Medical Asso- personalidad como en la psicosis es-
ciation) o “Tablas de evaluación del me- quizofrénica.
noscabo permanente” (1958- 1979) re-
- Duración: Se define como “crónica” producidas parcialmente en el BOE del
aquella enfermedad de larga dura- 16 de marzo de 1984 7.
ción o de frecuente recurrencia.
Creando un marco de referencia diver-
- Disabilidad: Incapacidad para la ac- so, la Clasificación Internacional de Defi-
tividad personal, laboral o social.
ciencias, Discapacidades y Minusvalías 83 9
es un intento de clasificación de las secue-
3. LA CLASIFICACION INTERNA- las de las enfermedades, tanto físicas
CIONAL Y SU DESARROLLO como psíquicas, que realiza un abordaje
multiaxial que permite una valoración in-
tegral de la persona enferma a través de la 3.1. Características generales
evaluación de tres niveles disfuncionales
Las clasificaciones utilizadas habitual- (Tabla 1):
TABLA 1
Categorias de la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías relacionadas con la
Psiquiatría y la Salud Mental
CLASIFICACION DE DEFICIENCIAS
1. DEFICIENCLAS INTELECTUALES
Deficiencias de la inteligencia lo. l4
Deficiencias de la memoria 15, l6 del pensamiento 17, l8
Otras deficiencias intelectuales l9
2. OTRAS DEFICIENCIAS PSICOLOGICAS
Deficiencias del estado de conscienciaJq$ilia 20, 22 de percepción y atención
I-tctv San Hig Púb 1992, Vo1 66, No. 3-4 189 (‘ I crrer Dufol et al
TABLA 1 (Co&.)
Deficiencias de las funciones emoti;; y volitiva 25J3 de pautas de conducta
CLASIFICACION DE DISCAPACIDADES
1. DISC’ACIDADES DE LA CONDUCTA
10 Discapacidad de la conciencia del yo
ll en lo referente a la localización en el tiempo y el espacio
12 Otra discapacidad de identificación
13 Discapacidad de la seguridad personal
14 en lo referente a la conducta situacional
1.5 Discapacidad en la adquisición del conocimiento
16 Otra discapacidad de carácter educativo
17 Discapacidad del rol familiar
18 del rol ocupacional
19 Otra discapacidad de la conducta
GRADOS SUPLEMENTAROS DE LA DISCAPACIDAD
Categorías de la escala de gravedad
0 No discapacitado
1 Dificultad en la ejecución
2 Ejecución ayudada
3 asistida
4 Ejecución dependiente
5 Incapacidad incrementada
6 completa
8 No aplicable
9 Gravedad sin especificar
VALORACION DE LAS PERSPECTNAS
0 No discapacitado
1 Posibilidades de recuperación
2 de mejoría
3 Posibilidades de asistencia
4 Discapacidad estable
5 Posibilidades de adaptación
6 Discapacidad deteriorante
8 Pronóstico indeterminado
9 sin especificar
CLASIFICACION DE MINUSVALIAS
1 MINUSVALIA DE ORIENTACION
2 MINUSVALIA DE INDEPENDENCIA FISICA
3 DE LA MOVILIDAD
4 MINUSVALIA OCUPACIONAL
5 DE INTEGRACION SOCIAL
6 MINUSVALIA DE AUTOSUFICIENCIA ECONOMICA
7 OTRAS MINUSVALIAS
- -- Handicapped participa tion in socie- Impaired functions of an organ: De-
ty: dificultades en la participación terioro en las funciones de un órga-
no. social.
- Disabled activities: Incapacitación Pasamos a definirlos más ampliamente:
de una persona para actividades en
- DEFICIENCIA (IMPAIRMENT): una situación específica.
190 Rev San Hig Púb 1992, Vol. 66. No. 3-4 APLICACIONES A LA CRONICIDAD EN SALUD MENTAL.
capacidad. Su valoración está en general Definición de la OMS:
orientada al nivel de capacidad y realización
“Dentro de la experiencia de la salud,
del sujeto.
una deficiencia es toda pérdida o anormali-
La OMS clasifica así las discapacidades: dad de una estructura o función psicológica,
fisiológica 0 anatómica”.
1. Discapacidades de la conducta
La deficiencia es un término más amplio 2. de la comunicación
que el del trastorno, en la medida en que es
3. Discapacidades del cuidado perso- toda limitación debida a un defecto en el
nal funcionamiento de un órgano. Organos de-
fectuosos o ausentes o partes del cuerpo pue- 4. de la locomoción
den dar lugar a una función defectuosa o dis-
5. Discapacidades de la disposición del torsionada y pueden ser clasificadas como
cuerpo “impairments”.
6. Discapacidades de la destreza La OMS clasifica así las deficiencias:
7. de situación 1. Deficiencias intelectuales
8. Discapacidades de una determinada 2. Otras deficiencias psicológicas
actitud
3. Deficiencias del lenguaje
9. Otras restricciones de la actividad
4. del órgano de la audi-
Las discapacidades se manifiestan cuan- ción
do el individuo interacciona con el medio fí-
5 Deficiencias del órgano de la visión sico y social. La severidad de las discapaci-
dades puede reducirse no sólo por los esfuerzos 6 viscerales
del individuo para compensarla, sino tam-
7. Deficiencias músculo-esqueléticas bién por la capacidad del medio para inte-
grarla. 8. desfiguradoras
- MINUSVXLLA (HANDICAP): 9. Deficiencias generalizadas, sensiti-
vas y otras Definición de la OMS:
- DISCAPACIDAD (DISABILITY): “Dentro de la experiencia de la salud,
minusvalía es una situación desventajosa
Definición de la OMS:
para un individuo determinado, consecuen-
“Dentro de la experiencia de la salud, cia de una deficiencia o una discapacidad,
una discapacidad es toda restricción o au- que limita o impide el desempeño de un rol
sencia (debida a una deficiencia) de la capa- que es normal en su caso (en función de su
cidad de realizar una actividad en la forma o edad, sexo y factores sociales y culturales)“.
dentro del margen que se considera normal
El handicap es un inconveniente o una li-
para el ser humano”.
mitación en la participación social. Esta par-
Tal y como la define la clasificación, la ticipación se refiere a la vida cotidiana dia-
discapacidad constituiría un eslabón inter- ria: ir a la escuela, comprometerse en el
medio entre déficit y minusvalía, y en esa trabajo, comprar, divertirse, citarse y corte-
medida sus límites son más difusos. jar, llevar una vida sexual activa, etc.
Las discapacidades ocurren al nivel de El manual de la OMS no trata de realizar
acciones de personas en situaciones especí- un listado exhaustivo de todas las posibilida-
des de desventajas o inconvenientes socia- ficas. La limitación de actividad, producida
por una deficiencia, es así denominada dis- les, por el contrario, establece una división
191 Kev San Hig Púb 1992, Vo1 66, No. 3-4 C Ferrer Dufol et al
TABLA 2
Aspectos a considerar en la comprensión de las consecuencias de la enfermedad, según la CIDDM
NIVEL VECTOR TIPO MODO
L
Cambio patológico Proceso mórbido Interior del individuo Síntomas y signos
Exteriorización / Organo 0 función Toma de conciencia Deficiencia
Actividades ordinarias Objetivación Persona Discapacidad
Socialización 1 Sociedad Valor social Minusvalía
Wiersma D, Chapireau F. “Utilización de la classification internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps dans le domaine
de la santé mentale”. Strasbourg: Conseil de CEurope, 1991.
jerarquizada de seis dimensiones de las (impairment), discapacidad (disability) y
competencias que se consideran elemen- minusvalía (handicap), dado que una parte
tales para una adecuada participación so- importante de desórdenes mentales impone
cial. Se evitan, por tanto, en la clasifica- limitaciones a los tres niveles mencionados
ción otras minusvalías, de carácter más (Tabla 2):
sutil y definición más compleja, en rela-
ción con las posibilidades de autorreali-
3.2.1. Déficit zación del sujeto.
De este modo, las dimensiones de com-
En el déficit, la clasificación fija su aten-
petencia, llamadas roles de supervivencia
ción en la reducción de funciones básicas
(“survival roles”), incluyen:
constitutivas de la vida mental, relacionadas
1. Orientación en el espacio a su vez con mecanismos neurofisiológicos
y psicológicos básicos. 2. Independencia física
En el nivel de la limitación del órgano
3. Movilidad en el espacio
podemos citar diversos ejemplos:
4 Compromiso ocupacional
La enfermedad de Alzheimer, que causa
5 Integración social pérdida de memoria y otras funciones cogni-
tivas. 6 Autosuficiencia económica
Un esquizofrénico que delira, sufre una 7. Otras
deficiencia del curso y/o contenido del pen-
samiento y una pérdida funcional del con-
tacto con la realidad.
3.2. Implicaciones en la valoración de
las enfermedades mentales
3.2.2. Discapacidad
En la valoración de las condiciones de
determinados usuarios de los servicios de sa- Al mismo déficit pueden obviamente co-
lud mental y sobre todo del grupo de enfer- rresponder, según las condiciones de mayor
mos “crónicos”, puede ser de utilidad reali- o menor desventaja social y o caracterial,
zar la distinción planteada entre déficit discapacidades notablemente diversas.
192 Rev San Hig Púb 1992, Vol. 66, No. 3-4 APLICACIONES A LA CRONICIDAD EN SALUD MENT/\L
Al nivel de la actividad o acción, el pa- la sociedad, tanto en el trabajo, como en la
vecindad o en otras estructuras. ciente de Alzheimer podría no ser capaz de
llevar a cabo una conversación coherente,
Hay que aclarar que, tanto en la evalua-
aunque podría intentar compensarlo, partici-
ción de las secuelas de enfermedades físicas
pando de una manera superficial y usando
como mentales, la determinación del déficit,
respuestas prealmacenadas.
discapacidad o minusvalía depende de una
valoración de la desviación de la norma, ya La capacidad de un esquizofrénico de
comunicar puede ser limitada por su pérdida sea desde un punto de vista estadístico, en
cuyo caso la aproximación a la norma se en- de capacidad de examinar la realidad. El o
tiende como un fenómeno de umbral o de ella podrán interrumpir conversaciones para
adecuación a la demanda social. responder a voces alucinadas.
En este último enfoque, más directamen- La discapacidad es definible en términos
te presente en la clasificación de minusva- puramente sociales y comportamentales,
lías, se hace hincapié en las circunstancias y aunque tenga causas y efectos biológicos y
situaciones que van a colocar a la persona psicológicos.
discapacitada en una desventaja relativa res-
Enla discapacidad se puede teóricamen- pecto de sus semejantes.
te, aunque con frecuencia no prácticamente,
distinguir tres componentes lo:
5. CONCLUSIONES - Consecuencia del déficit originario.
- Desventajas externas o extrínsecas. 1. La aparición de los dispositivos co-
munitarios como alternativa a la asistencia - Efectos de las reacciones negativas
psiquiátrica manicomial, ha conducido a una personales al déficit y a las desven-
situación en la que no existe una respuesta tajas externas.
preformada única para todas las necesidades
de los enfermos mentales, sino que debe
pensarse en respuestas diferenciadas ante 3.2.3. Minusvalía
enfermos y necesidades diferenciados.
En este sentido es preciso plantearse el Las limitaciones en la participación so-
hecho de que el objeto de la asistencia ha de- cial a menudo se producen a causa del estig-
jado de ser el enfermo considerado aislada- ma asociado a desórdenes mentales.
mente para pasar a serlo en un contexto so-
Personas cualificadas para trabajos pue- cio-familiar y situacional.
den no ser contratadas a causa de una histo-
2. Según numerosos estudios de la últi- ria de hospitalización psiquiátrica. Los ex-
ma década, la cronicidad en psiquiatría se pacientes mentales son excluidos de la vida
define en base a los criterios de Duración, del grupo en ciertos vecindarios por medio
Diagnóstico y Disabilidad, siendo este últi- de ordenanzas de zonificación, establecidas
mo criterio el que aparece como más ambi- para mantenerlos apartados.
guo e indeterminado a la hora de su aplica-
ia retirada de la red social coloca al pa- ción práctica.
ciente en una desventaja social, los recursos
3. La literatura hace referencia a fenó- se reducen y los nuevos difícilmente se desa-
menos de infrautilización e inadecuación de
rrollan.
las llamadas “estructuras intermedias”, ser-
En cada una de estas instancias los indi- vicios de nueva creación aparecidos para
viduos sistemáticamente se sitúan en des- atender a determinadas categorías de pacien-
\ entaja por su incapacidad para participar en tes. A pesar de que las causas de estos fenó-
licv San Hig Púb 1992, Vo1 66, No. 3-4 19.3 C‘ Ferrer Dufol et al
menos son muy complejas, facilitaría su es- 5. La CIDIM puede ser el marco con-
clarecimiento la utilización de clasificaciones ceptual que agrupe los estudios que utilizan
descriptivas más detalladas de los distintos escalas de medición de la Discapacidad, ta-
tipos de usuarios, en lugar del uso habitual les como el DAS, SBAS, SBS, etc., lo que
de meras clasificaciones diagnósticas. permitiría implementar actuaciones concre-
tas para reducir los déficits. “El diagnóstico es radicalmente insufi-
ciente para seguir la evolución de una enfer- 6. Las clasificaciones como la CIDIM
medad de larga duración. Hay necesidad de nos ayudan a redefinir los objetivos de la
una descripción razonada de las consecuen- rehabilitación sin adscribirlos directamente
cias de la enfermedad como base de una cla- a las llamadas “situaciones rehabilitadoras”,
sificación descriptiva” ll. lo que puede contribuir a evitar la creación
de rutas de institucionalización”. 4. Consideramos que el uso de los con-
ceptos de Impairment, Disability y Handi- 7. La CIDIM puede permitir unificar
cap utilizados en la CIDIM nos permitiría criterios en lo que se refiere a la enfermedad
introducir una cierta discriminación en ese mental y sus necesidades. Esto favorecería
todo complejo que llamamos cronicidad. la comunicación entre los distintos colecti-
vos (pacientes, profesionales y políticos), La información obtenida de la aplicación
posibilitando una participación más eficaz de estos conceptos es más pertinente que la
dentro de un contexto de psiquiatría comuni- i:Aformación meramente diagnóstica en
taria. aquellas situaciones asistenciales de carácter
rehabilitador. 8. La CIDIM se muestra como un ins-
trumento mejorable y revisable, pero útil en El uso de la clasificación permitiría evi-
tar la falta de discriminación de los objetivos tareas de planificación, evaluación, y asis-
tencia. asistenciales en estas “nuevas instituciones”
y favorecer la evaluación y comparación
Como dice Chapireau “, “la CIDIM
desde el primer contacto con el usuario. Asi-
aporta un cuadro conceptual propicio al de-
mismo, la derivación podría realizarse sobre
bate. He aquí un modelo pluridimensional
criterios más racionales centrados sobre el
dinámico, evolutivo y abierto sobre el me-
paciente. Ello podría introducir un momento
dio”. de reflexión en la utilización de los disposi-
tivos rehabilitadores por parte de los profe-
sionales (Tabla 3).
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TABLA 3
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